Partea Special”
1. Scopul ”i obiectivele cercet”rii
Scopul cercet”rii a fost de a evalua ”i a compara profilul pacien”ilor cu fibrila”ie atrial” supu”i cardioversiei electrice ”n Cluj-Napoca, Rom”nia ”i ”n Rostock, Germania.
Obiectivele lucr”rii au fost urm”toarele:
1. Evaluarea cauzelor care au dus la prezentarea pacien”ilor cu fibrila”ie atrial”
2. Evaluarea tipului de fibrila”ie atrial” ”i a patologiilor associate
3. Evaluarea efectului comorbidit”iilor asupra evolu”iei fibrila”iei atriale ”i compararea cu studii interna”ionale
4. Evaluarea algoritmilor de investigare a pacien”ilor cu fibrila”ie atrial”
5. Evaluarea managementului pacien”ilor cu fibrila”ie atrial”
6. Eficien”a cardioversiei electrice ”i a celorlalte tratamente non-farmacologice
7. Complica”iile prezentate ”n timpul sau dup” cardioversia electric”: modific”ri ale electrocardiogramei post cardioversie electric, e”ecul restaur”rii ritmului sinusal
2. Materiale ”i metod”
Am realizat un studiu de tip primar, descriptiv, observa”ional, retrospectiv, folosind dou” e”antioane reprezentative, av”nd ca scop descrierea unui fenomen de s”n”tate.
Popula”ia ”int” este format” din 48 de pacien”i cu fibrila”ie atrial” [ 24 din Rom”nia (10 femei ”i 14 b”rba”i) ”i 24 din Germania(4 femei ”i 20 b”rba”i) cu v”rsta medie 63 ani ” 0,5ani) .
Pacien”ii din Rom”nia au fost examina”i ”i trata”i ”n Spitalul de Recuperare Cluj Napoca, sec”ia clinic” de Cardiologie pe parcursul anului 2014 iar pacien”ii din Germania au fost examina”i ”i trata”i ”n acela”i an ”n Universit”tsklinikum Rostock , Abteilung Kardiologie .
Am identificat 48 de pacien”i cu Fia supu”i cardioversiei electrice cu scopul restabilirii ritmului sinusal, care au ”ndeplinit criteriile de includere:
‘ pacien”ii cu Fibrila”ie atrial” paroxistic” ”i persistent” supu”i conversiei electrice pentru a restabili ritmul sinusal ”i cei cu FA permanent” eligibili pentru cardioversie
‘ v”rsta de ”nrolare este ”ntre 30-85 de ani.
Criterii de excludere:
‘ insuficien” cardiac” clasa func”ional” NYHA IV.;
‘ pacien”i cu patologie asociat”-noncardiovascular” grav” (patologie pulmonar” avansat” cu insuficien” respiratorie ”i traumatisme).
‘ Pacien”ii care au ob”inut restabilirea ritmului sinusal dup” cardioversia medicamentoas”
Datele s-au colectat din bazele de date ”i foile de observa”ie ale Spitalului de Recuperare Cluj Napoca, sec”ia Cardiologie ”i din spitalul universitar din Rostock, Germania ,unitatea de primire a urgen”elor cardiologice (KWE).
Pentru integrarea datelor ”i analiza statistic” s-a folosit programul Microsoft Excel 2007. Pentru ob”inerea rezultatelor am utilizat grafice ”i tabele ”n urma utiliz”rii func”iilor sum, average ”i pivot table. Fiecare pacient a fost supus anamnezei ”i examenului obiectiv. ”n cadrul anamnezei pacien”ilor s-a insistat asupra urm”toarelor aspecte:
‘ V”rst”, sex, clinica la care pacien”ii au apelat pentru tratament
‘ Antecedente herodocolaterale de suprapondere sau obezitate, patologie respiratorie, hiperlipoproteinemii, HTA, diabet zaharat tip 2, patologie cardio-vascular” ”i cerebro-vascular”.
‘ Antecedente personale patologice: HTA, diabet zaharat tip 2, cardiopatie ischemic”, insuficien” cardiac”, insuficien” ventricular” st”ng”, aritmii (BRD, BAV, ‘sindrom de tahi-bradi’, exstrasistole supraventriculare/ ventriculare, tahicardie supraventricular”, flutter atrial, fibrila”ie atrial”),hipertensiune pulmonar”, valvulopatii (IM, IA, IT, StAo), insuficien” renal”, accident vascular cerebral
‘ Date despre aritmie: durata, factorii declan”atori, frecven”a recuren”elor, manifest”rile clinice ( palpita”ii, fatigabilitate, angin” pectoral,etc), antecedente trombembolice, prezen”a cardioversiilor anterioare sau a abla”iilor, tratamentul antiaritmic ”i anticoagulant
Examenul fizic a permis confirmarea declan”rii sau agrav”rii tulbur”rilor hemodinamice (”n special a insuficien”ei cardiace), determinarea gradului insuficien”ei,cardiace congestive, aprecierea frecven”ei ventriculare, determinarea valorilor tensiunii arteriale,care a fost efectuat” prin manometrie tradi”ional” la nivelul arterei cubitale.
La examenul obiectiv s-a mai evaluat ”i ”n”l”imea, greutatea, IMC,
”n func”ie de valoarea IMC pacien”ii au fost ”ncadra”i astfel: subponderabilitate ( IMC < 18.5 kg/ m” ), normoponderabilitate ( 18.5 – 24.9 kg/m” ), supraponderabilitate ( IMC 25 – 29.9 kg/m” ), obezitate grad 1 (IMC 30 ‘ 34.9 kg/m”), obezitate grad 2 ( IMC 35 ‘ 39.9 kg/m” ) ”i obezitate grad 3 (IMC > 40 kg/m”).
Fiecare pacient a fost supus examenului Ekg de repaus ”n 12 deriva”ii ”nainte ”i dup” cardioversie ”i ecocardiografiei trastoracice.
Ecocardiografia transtoracic” a permis depistarea patologiei organice cardiace, evaluarea gradului de afectare a func”iei contractile a miocardului ventricular,gradul insuficien”ei valvulare, dimensiunile telesistolice ”i telediastolice ale VS ”i VD, frac”ia de ejec”ie, dimensiunile atriului st”ng ”i drept. Pentru o mai bun” evaluare a prezen”ei sau absen”ei trombilor ”n urechiu”a st”ng” s-a apelat la ecocardiografia transesofagian” (TEE). To”i pacien”ii germani beneficiaz” de TEE, cu condi”ia de a ”i da acordul scris. Pacien”ii rom”ni inclu”i ”n studiu au beneficiat de aceast” investiga”ie doar ”n cazul unei anticoagul”ri ineficiente. Un tratrament anticoagulant este considerat eficient, dac” INR=2-3.
Cardioversia electric” (” medicamentoas”) la pacien”ii din Rostock s-a realizat cu energii de 50- 200- 360 J ”n func”ie de patologiile asociate ”i de restabilirea ritmului sinusal dup” primul ”oc electric, iar pentru restaurarea ritmului fiziologic al pacien”ilor rom”ni s-au utilizat energii de 150-200-270 J.
3. Rezultate
I. Date ”nregistrate privind v”rsta medie a pacien”ilor ”i tipul Fibrila”iei atriale precum ”i distribu”ia ”n func”ie de categorii de v”rst” ”i sex
V”rsta pacien”ilor germani a fost cuprins” ”ntre 34 – 85 de ani iar cea a rom”nilor ”ntre 43- 77 ani.
FIA F M V”rsta medie total”-Ro
paroxistic” 67.5 69 68
permanent” 68 58 63
persistent” 66.14286 60 62.26315789
Total 66.6 60.5 63.04166667
Fia f m V”rst” medie total”-Germ
paroxistica 68.66667 68.66666667
permanenta 56 56
persistenta 73.5 66 67.5
Total 73.5 65.9 67.16666667
Tabelul 1.a ”i b. Reparti”ia subiec”ilor din Rom”nia (a) ”i Germania (b) ”n func”ie de v”rsta medie ”i tipul fibrila”iei atriale
Figura 1 a. – Reparti”ia subiec”ilor din Rom”nia ”n func”ie de v”rst” ”i sex
Figura 1 b. – Reparti”ia subiec”ilor din Germania ”n func”ie de v”rst” ”i sex
Fia-Germ Nr. Pac
paroxistica 3
permanenta 1
persistenta 20
Total 24
Tabel 2 a. Tipuri de Fia la pacien”ii germani
Fia-Ro Nr. Pac
paroxistic” 3
permanent” 2
persistent” 19
Total 24
Tabel 2 b. Tipuri de Fia la pacien”ii rom”ni
II. Date despre patologiile asociate fibrila”iei atriale
Am analizat rela”ia dintre patologiile ce reprezint” cu factor de risc ”n apari”ia fibrila”iei atriale , precum hipertensiunea arterial”, diabetul zaharat, obezitatea, sindromul metabolic, scorul CHA2DS2VASC, cradiopatia ischemic”, alte aritmii, patologia tiroidian”, AVC-ul ”n antecedente
1.Rela”ia ”ntre Fibrila”ie atrial” ”i Insuficien”a cardiac” congestiv”, insuficien”a ventricular” st”ng”, insuficien”a renal” cronic” , valvulopatii
Figura 2 a. patologiile asociate pacien”ilor rom”ni cu Fia
Figura 2 b. patologiile associate pacien”ilor germane cu Fia
2. Date despre tipurile de valvulopatii asociate
Figura 3 a. tipuri de valvulopatii asociate pacien”ilor rom”ni cu Fia
Figura 3b. tipuri de valvulopatii asociate pacien”ilor germane cu Fia
In graficele 2a. ”i 2b. observ”m c” 13 din 24 de pacien”i cu Fia din e”antionul rom”nesc au asociate simultan insuficen”a mitral” si cea tricuspidian” iar 7 dintre cei cu IM ”i IT prezint” ”i IVS Nyha II-III, 2 dintre ei prezent”nd ”n acela”i timp si ICC .
In timp ce doar 3 din pacien”ii din e”antionul german prezinta Fia cu IM si IT, asociat si cu IVS iar doar 2 au simultan si ICC.In schimb 9 pacien”i germani sau stenoz” aortic”) iar 5 dintre pacien”i prezint” IM, IT ”i IA.
13 dintre pacien”ii rom”ni prezint” IM ”i IT, 3 pacien”i prezint” fie IM ”i IA, sau IT ”i IA , iar doar 3 pacien”i prezint” un tip de valvulopatie aortic”.
3.Date despre prezen”a hipertensiunii pulmonare la pacien”ii cu Fia
Figura 4 a. Inciden”a hipertensiunii pulmonare la pacien”ii rom”ni cu Fia paroxistic”, persistent” ”i permanent”
Figura 4 b. Inciden”a hipertensiunii pulmonare la pacien”ii germani cu Fia paroxistic”, persistent” ”i permanent
4.Date despre pacien”ii cu Fia care asociaz” ICC ”i IVS
Figura 5 a. Pacien”ii rom”ni care sufer” de insuficien” cardiac” congestiv” Nyha II/ III ”n func”ie de categoriile de v”rst”
Figura 5 b. . Pacien”ii germani care sufer” de insuficien” cardiac” congestiv” Nyha II/III ”n func”ie de categoriile de v”rst”
Figura 6 a. . Pacien”ii rom”ni care sufer” de insuficien” ventricular” st”ng” Nyha II/ III ”n func”ie de categoriile de v”rst”
Figura 6 b. . Pacien”ii germane care sufer” de insuficien” ventricular” st”ng” Nyha II/III ”n func”ie de categoriile de v”rst”
5. Rela”ia ”ntre hipertensiune, obezitatate ”i volumul atriului st”ng la pacien”ii cu fibrila”ie atrial”
Figura 7a . Pacien”ii germani cu Fia care prezint” modific”ri structurale ale atriului st”ng
Figura 7 b. Pacien”ii rom”ni cu Fia care prezint” modific”ri structurale ale atriului st”ng
Figura 8 a. Rela”ia ”ntre Hipertensiune ‘ dimensiuniile atriului st”ng ”i obezitate la pacien”ii rom”ni
Figura 8 b. Rela”ia ”ntre Hipertensiune ‘ dimensiuniile atriului st”ng ”i obezitate la pacien”ii germani
6. Date despre pacien”ii cu Fia care asociaz” sindromul metabolic
Figura 3 a. Frecven”a sindromului metabolic la pacien”ii rom”ni cu Fia ”n func”ie de categoriile de v”rst”
Figura 9 b. Frecven”a sindromului metabolic la pacien”ii germane cu Fia ”n func”ie de categoriile de v”rst”
7.Date despre scorul CHA2DS2VASc ”i AVC-ul ”n antecedentele personale patologice
Figura 4. Num”rul pacien”ilor cu scorul CHA2DS2VASc >1 la pacien”ii germani ”i asocierea cu factorul de risc-sindromul metabolic
Figura 5. Num”rul pacoen”ilor rom”ni cu AVC ”n antecedentele personale patologice ”i ascoicerea cu HTA
8.Date despre asocierea cardiopatiei ischemice
Figura 6 a. Frecven”a cardiopatiei ischemice la pacien”ii rom”ni
Figura 12 b. Frecven”a cardiopatiei ischemice la pacien”ii germani cu/ f”r” angioplastie
9.Date despre asocierea patologiei tiroidiene
Figura 13 a. patologia tiroidian” ”i valorile TSH-lui la pacien”ii rom”ni cu Fia
Figura 13 b. patologia tiroidian” ”i valorile TSH-lui la pacien”ii germani
10.Date despre aritmiile asociate
Figura 7 a. Tipurile de aritmii asociate de pacien”ii rom”ni
Figura 14 b. Tipurile de aritmii asociate de pacien”ii germani
11.Date despre tipul de tratament aplicat pacien”ilor cu aritmii ”n antecedentele personale patologice
Figura 8 Tipul de tratament nonfarmacologic pentru aritmiile din antecedentele personale patologice ce au dus ”n timp la dezvoltarea fibrila”iei atriale a pacien”ilor rom”ni
Figura 9 Tipul de tratament nonfarmacologic pentru aritmiile din antecedentele personale patologice ce au dus ”n timp la dezvoltarea fibrila”iei atriale a pacien”ilor germani
12.Date despre efectuarea ecografiei transesofagiale ca metod” de prevenire a trombembolismului ”naintea cardioversiei electrice
TEE Total pacien”i
pacien”i rom”ni 6 24
pacien”i germani 23 24
Total 29 48
Tabel 3. Num”rul pacien”ilor c”rora li s-a efectuat TEE
13.Date despre tipul de tratament aplicat pacien”ilor cu Fia
Conversie med. +
Conversie elec. Conversie electric”
Pac. Ro 7 17
Pac. Germania 4 20
Total 11 37
Tabel 4. Tipul de trtament aplicat pacien”ilor cu fibrila”ie atrial” din lotul german ”i roman la momentul ultimei intern”ri
14. Date despre energia utilizat” ”n timpul cardioversiei electrice ”n vederea restabilirii ritmului sinusal
energie utilizat” 150 J 200 J 270 J
nr. Pac- Ro 2 pacien”i 13 pacien”i-2 e”ecuri 9 pacien”i
Tabel 5 a. Energia utilizat” cardioversiei electrice la pacien”ii rom”ni
energie utilizat” 50 J 200 J 360 J
nr pacien”i-Germ 3pacien”i- 3esecuri 24 pacien”i – 1 e”ec 1 pacient
Tabel 5 b. Energia utilizat” cardioversiei electrice la pacien”ii germane
15. Date despre modific”rile electrocardiografice ap”rute ”n urma cardioversiei electrice
modif Ekg modific”ri EKG noi ap”rute -dup” C.E-Germania
BAV grad II Wenkebach 2
Grand Total 2
Tabel 6 a. Modific”rile ap”rute pe traseul EKG ”n urma
cardioversiei electrice la pacien”ii germani
modif EKG modif dup” ECV -Ro
BAV grad I 2
BRD minor 1
ExSV izolate 2
Grand Total 5
Tabel 6 b. Modific”rile ap”rute pe traseul EKG
”n urma cardioversiei electrice la pacien”ii rom”ni
Discu”ii
Fibrila”ia atrial” este ce mai comun” aritmie ”nt”lnit” ”n practica medical” ”i este o patologie heterogen” cu multe etilogii.
Rela”ia cu v”rsta a fost demostrat” ”n multe studii. Din studiul ATRIA (the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) efectuat pe un num”r de 1,9 milioane subiec”i se pot re”ine urm”toarele:
1. prevalen”a global” a fibrila”iei atriale a fost de 1%. Dintre cei cu fibrila”ie atrial” 70% erau cu v”rsta de peste 65 de ani, iar 45% aveau peste 74 de ani;
2. prevalen”a este de 0,1% la adul”ii sub 50 de ani ”i ajunge la 9 % la cei cu v”rsta de peste 80 de ani;
3. prevalen”a este mai mare la b”rba”i dec”t la femei (1,1 versus 0,8%). Aceste date provin dintr-o popula”ie din SUA.
”n Europa, studiul efectuat la Roterdam pe o popula”ie de 6808 subiec”i cu v”rsta peste 55 de ani arat” o prevalen” medie a fibrila”iei atriale de 5,5% cu varia”ii ”ntre 0,7% la cei cu v”rsta ”ntre 55 – 59 de ani ”i 7,8% la cei peste 85 de ani. ”i ”n acest studiu, b”rba”ii au dezvoltat mai frecvent fibrila”ie atrial” fa” de femei (6,0%versus 5,1%).
Compar”nd datele din literatur” cu studiul nostrum, observ”m c” Fibrila”ia atrial” debuteaz” ”nainte de 40 de ani la pacien”ii din lotul format ”n Rostock, Germania, iar la cei din Rom”nia debutul este dup” 40 de ani, ”ns” durata de via” este mai lung” ”n Germania (peste 85 de ani). (Figura 1a&b)
Din punct de vedere al distribu”iei pe sex ”n func”ie de grupele de v”rst”, observ”m c” ”n lotul din Cluj-Napoca, Fia este mai frecvent” la b”rba”ii cu v”rsta cuprins” ”ntre 50-69 de ani, ”ns” grupa de v”rst” 70-79 de ani este reprezentat” doar de pacien”i de sex feminin. ”n acela”i timp lotul din Rostock este alc”tuit din 20 de b”rba”i, din 24 de pacien”i, reprezent”nd 83% din totalul pacien”ilor, cei mai mul”i pacien”i ”ncadr”ndu-se ”n grupele de v”rst” 60-79 de ani. (Figura 1 a&b)
Din punct de vedre al v”rstei medii pacien”ii din Cluj-Napoca ”nregistrez” o v”rst” medie de 63 ani, ”n timp ce pacien”ii din Rostock ”nregistreaz” o v”rst” medie de 67 ani. (Tabel 1 a&b)
”n acest moment, ”n literatura se estimeaz” c” 1 din 4 persoane va dezvolta Fia ”n timpul vie”ii (26% pentru b”rba”i ”i 23% pentru femei), iar riscul de a o dezvolta cre”te dup” v”rsta de 40 de ani at”t pentru femei c”t ”i pentru b”rba”i, riscul dubl”ndu-se cu fiecare decad” de via” dup” v”rsta de 60 de ani.
A”a cum rezult” ”i din datele noastre statistice pacien”ii germani au o tendin” de a dezvolta Fia ”nainte de 45 ani, ”ns” durata de via” este mai mare, dar fibrila”ia atrial” este mai frecvent” la sexul masculin at”t ”n lotul din Rostock, c”t ”i ”n cel din Cluj-Napoca. (figura 1 a&b)
Fia care debuteaz” la persoane mai tinere este de obicei paroxismal” sau persistent”, iar la pacien”i ”n v”rst” de obicei progreseaz” la Fia permanent”. Factorii predictivi ai progresiei nu sunt ”nc” bine ”n”ele”i, dar depind de patologiile asociate. V”rsta, diabetul zaharat, insuficien”a cardiac” sunt cei mai importan”i factori predictivi ai progresiei spre Fia permanent”. Cu toate c” inciden”a ”i progresia Fia paroxistice spre Fia permanent” au mul”i factori de risc, cel mai probabil este ca agravarea unei patologii structurale cardiace s” fie cel mai important factor de risc.
Un studiu realizat de Jahangir et al. (2007) pe o durat” de 30 de ani de urm”rire a pacien”ilor cu Fia paroxistic” f”r” o boal” structural” cardiac” sau hipertensiune arterial”, au avut un risc de progres spre Fia permanent” mult mai sc”zut dec”t pacien”ii cu insuficien” cardiac” sau AVC.
”n studiul nostru, avem doar 6 pacien”i cu Fia paroxistic” (3 rom”ni, 3 germani), iar 5 dintre ei asociaz” Hta, majoritatea pacien”ilor (39) a prezentat la momentul intern”rii Fia persistent” (20 pacien”i germani ”i 19 rom”ni). Din cei 19 rom”ni, 10 asociaz” IVS, valvulopatiile cele mai frecvente fiind insuficien”a mitral” ”i cea tricuspidian” (grad I-III), ”n timp ce ”n r”ndul pacien”ilor germani, doar 5 pacien”i asociaz” IVS, chiar dac” aproximativ 50 % dintre pacien”ii germani sufer” de insuficien” mitral” ”i/sau aortic” grad I sau II. (Figura 2 a&b)
Unul dintre factorii care sugereaz” un prognostic mai pu”in bun al fibrila”iei atriale ”l reprezint” inuficen”a renal” cronic”. Exist” o asociere a insuf renale cronice cu fia, cam 35% dintre pacien”ii cu Fia sufera ”i de IRC. Exist” o rela”ie linear” ”ntre gradul de insuficien” renal” cronic” ”i riscul de dezvoltare a unui episod de fia.
”n studiul nostru, doar 5 pacien”i germani sufer” de IRC, reprezent”nd 20% din totalul pacien”ilor germani. (Figura 2b)
At”t valvulopatiile reumatice c”t ”i cele non-reumatice reprezint” factori de risc ai fibrila”iei atriale. Aproape 50% dintre pacien”ii cu patologie mitral” mixt” (insuficien” ”i stenoz” mitral”) prezint” fia permanent”. 1
Totu”i, ”n studiul nostru num”rul de pacien”i cu Fia permanent” este foarte sc”zut (2 pacien”i rom”ni ”i 1 pacient german). Pacien”ii rom”ni cu Fia permanent” asociaz” ”ntr-adev”r IM ”i IT, iar pacientul german asociaz” doar IT. (Figura 2 a&b)
”n ”rile vestice a crescut inciden”a insuficien”ei mitrale ”i a stenozei aortice. Peste 20% dintre b”rba”i ”i 21% dintre femei asociaz” patologia valvular” ”i cre”terea presiunii sau a volumului ”n inima st”ng”, patologie ce cre”te semnificativ riscul de Fia . Totodat”,calcificarea mitral” este cea mai comun” form” de valvulopatie non reumatic” ”i cre”te riscul de Fia de 1.6 ori. lloyd-jones et al. (2004) ”i Women’s Health Study au eviden”iat c” presiunea sanguin” sistolic” ”i distolic” cre”te riscul de dezvoltare a fia.
”n acest studiu doar 3 pacien”i cu Fia persistent” asociaz” stenoz” aortic” (2 germani ”i 1 rom”n) , ”n schimb este de men”ionat faptul c” num”rul pcien”ilor germani care prezint” ”i insuficien” aortic” este destul de mare (13 ) reprezent”nd 54% din totalul pacien”ilor din Rostock, fa” de doar 2 pacien”i din Cluj, care reprezint” 8.3% din totalul pacien”ilor rom”ni. (Figura 2 a&b)
Din punct de vedere al cre”terii presiunii ”i a volumului ”n inima st”ng” a pacien”ilor cu patologie valvular”, factori care sunt cunoscu”i pentru faptul c” vor cre”te semnificativ riscul de Fia, putem observa ”n studiul nostru c”, 11 din cei 48 de pacien”i asociaz” hipertensiune pulmonar”, majoritatea suferind de Fia persistent”, ”n timp ce insuficien”a ventricular” st”ng” are o inciden” mai mare ”n e”antionul din Rom”nia fa” de cel din Germania, cu toate c” ”n ambele e”antioane pacien”ii sufer” simultan de cel pu”in 2 valvulopatii. (Figura 4 a&b)
Se ”tie c” pacien”ii care se supun interven”ei transcateter de implantare a valvei aortice au un ric ”nalt s” dezvolte fibrila”ie atrial” paroxistic” ”i accident vascular cerebral. Aproximativ o treime dintre pacien”ii cu valv” aortic” ”nlocuit” ”i cu istoric de fibrila”ie atrial” ,vor dezvolta Fia ”n timpul procedurii, cresc”nd astfel mortalitatea postinterven”ional”.
”n studiul nostru , ”n r”ndul pacien”ilor germani exist” o pacient” care a beneficiat de ”nlocuire de valv” mitral” aortic” ”i tricuspidian”, fiind ”i singura pacient” care a prezentat AI II, TI II ”i MI grad III, restul pacien”ilor prezent”nd valvulopatii de grad I-II, chiar dac” erau asociate 2 sau 3 valvulopatii.( Figura 3b)
Fia este cea mai comun” aritmie la pacien”ii cu insuficien” cardiac”, ”n special la cei cu func”ie sistolic” redus”, dar ”n acela”i timp, insuficien”a cardiac” este cea mai comun” cauz” de Fia. Date din Framingham Heart Study au demonstrat c” Fia ”i ICC coexist” adeseori ”i au un efect advers una asupra celeilalte.
Nu exist” o diferen” semnificativ” ”ntre frecven”a asocierii insuficie”ei cardiace congestive Nyha II sau III ”ntre cele dou” loturi, ”ns” putem remarca apari”ia acesteia ”ncep”nd cu grupa de v”rst” 50-59 de ani, pe c”nd ”n Germania cei 3 pacien”i care ajung sa sufere de ICC au v”rste cuprinse ”ntre 70-89 de ani. (Figura 5 a&b)
Din punct de vedere al insuficien”ei ventriculare st”ngi Nyha II sau III, observ”m c” inciden”a IVS la pacien”ii rom”ni cu fibrila”ie atrial” este mai mare la toate grupele de v”rst” fa” de pacien”ii germani care asociaz” ”n num”r mult mai mic IVS. (Figura 6 a&b)
Printre factorii de risc ai fibrila”iei atriale se num”r” ”i fibroza atrial”, dilatarea atriului st”ng, func”ia diastolic” redus”, hipertensiunea arterial”, obezitatea. Riscul die Fia la pacien”ii cu Hta f”r” al”i factori predispozan”i precum insuficien”a cardiac”, patologii valvulare boal” arterial” coronarian”, cre”te odat” cu v”rsta ”i dimensiunea venstricului st”ng.
Obezitatea chiar dac” este o parte a sindromului metabolic, este ”i un factor de risc de sine st”t”tor pentru inciden”a fibrila”iei atriale. Pacien”ii cu obezitate au un risc cu 40-50% mai mare de a dezvolta Fia. Tsang et al. (2008) ”i Abend ”i Wittert (2013) au studiat timp de 21 de ani factorul – obezitate ca un factor de risc independent pentru progresia fibrila”iei atriale paroxistice la Fia permanent”, independent de BMI ”i volumul atriului st”ng. Totodat”, chiar dac” Hta, DZ tip II ”i disfunc”ia diastolic” sunt comune ”n obezitate ”i acestea cresc riscul de fia. 1Un BMI de 25-30 kg-m2 are o probabilitate de dezvoltare a fibrila”iei atriale de 35%, pe c”nd un BMI mai mare de 30 are un risc de p”n” la 78%. Valori crescute ale BMI-lui sunt un predictor independent al cre”terii ”n volum al atriului st”ng ”i ”n consecin” a apari”iei fia.
Hipertensiunea este cea mai cunoscut” cauz” a fibrila”iei atriale ”i este prezent” la 70% dintre pacien”ii cu Fia. Studii de lung” durat” longitudinale de la Framingham Heart Study ”i de la Women’s Health Study au eviden”iat c” presiunea sanguin” sistolic” ”i diastolic” crescut” va cre”te riscul dezvolt”rii fibrila”iei atriale. 6
A”a cum rezult” din datele noastre, majoritatea pacien”ilor (20 din Rostock ”i 12 din Cluj) au Atriul st”ng dilatat (Figura 7a&b), iar pacien”ii germani asociaz” ”i hipertensiunea ”i obezitatea (15 din 20 de pacien”i cu AS dilatat sufer” ”i de HTA, iar 10 dintre ei sufer” de HTA ”i obezitate) iar dintre cei rom”ni 12 au AS dilatat ”n timp ce 7 pacien”i sufer” ”i de HTA , iar 5 sunt ”i hipertensivi ”i obezi. Am descoperit totu”i c” din cei 48 de pacien”i cu Fia din studiu, 9 pacien”i (5 germani ”i 4 rom”ni) ce reprezint” 18,48% au atriul st”ng dilatat f”r” a asocia urm”toarele patologii: hipertensiune arterial”, obezitate, cardiopatie ischemic”, valvulopatii (un singur pacient german prezint” o valvulopatie de grad I).(Figura 8 a&b)
O combina”ie ”ntre Hta ”i Fia este prezent” la 72% dintre pac cu AVC ”i la 82% cu IRC ”i la 77% dintre cei cu diabet, 73% la cei cu boal” coronarian”, 71%la cei cu insuficien” cardiac” ”i 62% la cei cu sindrom metabolic.1
”nsum”nd hipertensiunea, obezitatea, rezisten”a la insulin”, cantitatea de LDL crescut”, hipertrigliceridemia, statusul proinflamator, statusul protrombotic, ob”inem sindromul metabolic. Din acest punct de vedere, ”n studiul nostru observ”m c” 45,83% dintre pacien”ii rom”ni ”i 54,16% dintre pacien”ii germani asociaz” sindromul metabolic, majoritatea fiind de sex masculin (70.83%). (Figura 9 a&b)
Investigarea unei boli structurale ale inimii nu este doar important” pentru tratament ci ”i pentru calculul riscului de AVC sau de s”ngerare. Pentru a preveni complica”iile AVC-ului s-a introdus scorul CHA2DS2-VASc pentru a identifica pacien”ii ce beneficiaz” cel mai mult de pe urma tratamentului anticoagulant. Dac” pacientul are 2 sau mai mul”i factori de risc, ar trebui s” i se ini”ize terapia anticoagulant”.1
Am observat c” ”n studiul nostru, din cei 24 de pacien”i germani, 13 au asociat concomitent sindrom metabolic ”i stroke risc >1 (CHA2DS2VASc), iar restul de 11 pacien”i cu Fia nu asociaz” nici stroke risc ”i nici sindromul metabolic. La pacien”ii din Cluj-Napoca am g”sit date despre scorul CHA2DS2VASc doar la doi pacien”i.(Figura 10)
Din punct de vedere al AVC-lui doar doi pacien”i rom”ni ”nregistreaz” AVC : un pacient cu AIT repetitive, Hta cu risc adi”ional crescut ”i CHA2DS2VASc score 5 ”i o pacient” f”r” Hta, dar cu multiple episoade de TPSV, flutter atrial pentru care s-au f”cut abla”ii ”n antecedente, pacient” care revine cu Fia pentru cardioversie electric”. Niciunul dintre pacien”ii din lotul german nu a suferit AVC. (Figura 11)
Boala coronarian” este un alt factor de risc major pentru dezvoltrea Fia , cresc”nd riscul apari”iei acesteia de 4-5 ori. Cardiopatia ischemic” ”i infarcte miocardice precedente cresc riscul de aritmii ventriculare maligne ”i riscul de moarte subit”. Pe de alt” parte, Fia este o complica”ie comun” a infarctelor miocardice. Pedersen et al. (2006) relev” faptul c” fibrila”ia atrial” sau flutterul atrial ap”rut dup” un infarct miocardic cre”te riscul mor”ii subite de cauz” cardiac”. Totodat”, prezen”ei simultan” a fibrila”iei atriale ”i a cardiopatiei ischemice complic” managementul terapiei anticoagulante.
”n lotul cu pacien”i germani, 11 pacien”i din 24 de pacien”i cu Fia sufer” ”i de cardiopatie ischemic”, iar 4 dintre ei au suferit interven”ia de angioplastie coronarian”. Dintre ace”tia, doi au v”rste cuprinse ”ntre 50-50 de ani ,iar ceilal”i doi au v”rste cuprinse ”ntre 70-79 de ani. (Figura 13 a)
”n schimb ”n lotul cu pacien”i rom”ni num”rul pacien”ilor cu v”rste cuprinse ”ntre 50-79 de ani, care asociaz” ”i cardiopatia ischemic” este mai sc”zut (7), dar niciunul nu beneficiaz” de angioplastie coronarian”. (Figura 13 b )
Hipertiroidismul fie el manifest sau subclinic, cauzeaz” AF. Este estimat c” 10-15% dintre pacien”ii cu hipertiroidism dezvolt” Fia ”n decursul bolii.
Hipotiroidismul este asociat cu un risc mai sc”zut de dezvoltare a Fia. At”t hipotiroidismul manifest c”t ”i cel subclinic sunt asociate cu bradicardie ”i cu un risc mai sc”zut de dezvoltare a fia.
Amiodarona cunoscut” ca factor declan”ator at”t al hipo- c”t ”i al hipertiroidismului poate cre”te riscul de Fia. Discontinuitatea ”n administrarea amiodaronei poate rezolva problema, dar este necesara o medica”ie pt tiroida. 1
Cu toate c” hipotiroidismul este asociat cu un risc sc”zut de dezvoltare a fibrila”iei atriale, ”n acest studiu, niciun pacient nu prezint” hipertiroidism, dar c”te doi pacien”i din fiecare lot prezint” hipotiroidism, iar ”n lotul de pacien”i din Rom”nia, un pacient sufer” de hipotiroidism iatrogen indus de Amiodaron”. (Figura 13 a&b)
Fibrila”ia atrial” coexist” de multe ori cu alte aritmii, sau se dezvolt” dup” prezen”a altor aritmii.
Aproape 20% dintre pacien”ii cu Fia dezvolt” bradicardie ”i au nevoie de implant de pacemaker dup” ce cauzele reversibile au fost excluse.
Pacien”i cu Fia au adeseori ”i episoade cu r”spuns ventricular rapid urmat apoi de bradicardie, asa numitul ‘tachy-brady syndrome’. Aceast” situa”ie necesit” adeseori terapie antiaritmic” pentru a preveni recuren”a fibrila”iei atriale paroxismale ”i a frecven”ei cardiace crescute sau medicamente ce blocheaz” nodul atrio-ventricular pentru a controla rata ventricular” ”n timpul fibrila”iei atriale , sau o implantare permanent” de pacemaker.1
”n studiul nostru avem 7 pacien”i (5 pacien”i din Rostock ”i 2 pacien”i din Cluj-Napoca) cu sindrom de tahi-bradi, care ”n timp a dus la dezvoltarea unei fibrila”ii atriale persistente. (Figura 14 a&b)
Dispozitivele implantate la persoanele cu Fia cresc riscul de AVC, dac” fibrila”ia atrial” dureaz” mai mult de 24h. Fia paroxistic” la pacien”ii cu ICD ”i CRT-D pacemaker afecteaz” outcome-ul pacien”ilor pe perioad” ”ndelungat” ”i cre”te mortalitatea. Utilizarea terapiei antiaritmice ”n aceste cazuri duce de multe ori la efecte adverse, ”ntruc”t mul”i dinte ace”ti pacien”i sufr” de insuficien” cardiac” ”i au risc crescut de dezvoltare a unei aritmii.1
”n studiul nostru sunt 8 pacien”i cu dispozitiv implantat (defibrilator sau pacemaker) , to”i suferind de mai multe interven”ii pentru abla”ie ”i/sau multiple cardioversii electrice pe parcursul anilor. ( Figurile 15 ”i 16)
Coexsisten”a fibril”iei atriale ”i a flutter-ului este bine cunoscut” – uneori Fia precede flutter-ul, alteori se ”nt”mpl” viceversa, sau exist” o tranzi”ie spontan”.
La un num”r mic de pacien”i, Fia se poate asocia cu blocuri atrioventriculare. ”n cazul ”n care intervalul RR este foarte neregulat ”n prezen”a fibrila”iei atrial”, trebuie suspecat un BAV.1
Din acest punct de vedere, num”rul de pacien”i cu Flutter ”n APP care a evoluat spre Fia este mai crescut la pacien”ii din Rostock (4)- (doar 2 ”n lotul din Cj) , ”n schimb un num”r mai mare de pacien”i din Cj prezint” BRD (5 pacien” fa” de doar 2 pacien”i din Rostock). (Figura 14 a&b)
”naintea aplic”rii ”ocului electric la 23 de pacien”i germani ”i la 6 pacien”i rom”ni li s-a efectuat ecogragie trans esofagian” pentru excluderea prezen”ei trombilor ”n atriul st”ng, trombi care ar reprezenta o contraindica”ie de realizare a cardioversiei electrice, datorit” posibilit”ii de cauzare a unui trombembolism. Men”ionez c” ”n cazul pacien”ilor din lotul din Cluj-Napoca, li s-a efectuat ecografia transesofagian” doar pacien”ilor cu o anticoagulare ineficient” (anticoagularea fiind considerat” eficient” la valori de 2-3). ”n cazul pacientului german care nu s-a supus investiga”iei mai sus men”ionate, TEE nu a fost efectuat” datorit” dezacordului pacientului, aflat oricum sub tratament anticoagulant efficient.( Tabel 3)
Din punct de vedere al energiei utilizate pentru conversie electric”, pentru pacien”ii germani cu stimulator cardiac (4 pacien”i) s-a ”ncercat s” li se restabileasc” ritmul sinusal cu o energie de 50 J. ”ntruc”t energia utilizat” nu a fost suficient” ”n restabilirea ritmului sinusal, s-a optat cu succes pentru utilizarea unei energii de 200 J. Pentru restul pacien”ilor s-a utilizat o energie de 200 J pentru convertirea la ritm sinusal. Cardioversia cu 200 J nu a fost cu succes pentru 3 pacien”i: o pacient” cu IVS Nyha III- IV decompensat”, un pacient cu sindrom tahi-bradi ( care dup” ”ocul electric administrat a f”cut o pauz” de 5.5 sec apoi a reintrat ”n ritm sinusal pentru c”teva secunde dup” o lovitur” precordial”) c”ruia i s-a implantat apoi un pacemaker ”i unui pacient hipertensiv ”i cu boal” coronarian” (f”r” valvulopatii, f”r” IVS, doar AS dilatat). Acestuia din urm” ”ns” i s-a aplicat un al doilea ”oc cu o energie de 360 J.(Tabel 5a)
Pacien”iilor rom”ni li s-a restabilit ritmul cu energii de 150/200/270 J ”ns” nu am putut face corela”ia cu prezen”a factorilor de risc sau a stimulatoarelor cardiace. (Tabel 5b)
11 pacien”i (7 din Cluj ”i 4 din Rostock) reprezent”nd 22,91% din totalul pacien”ilor au beneficiat de cardioversie electric” ”i medicamentoas”. (Tabel 4)
Din punct de vedere al modific”rilor pe traseul EKG post conversie, am observat 2 blocuri atrioventriculare grad II tip Wenkebach ”n r”ndul pacien”ilor germani, iar ”n cadrul pacien”ilor rom”ni 2 pacien”i cu BAV grad I, 1 pacient cu BRD ”i 2 pacien”i cu exstrasistole ventriculare izolate. (Tabel 6 a&b)
Concluzii
Concluziile formulate ”n urma ob”inerii rezultatelor acestui studiu au fost urm”toarele:
1.Fibrila”ia atrial” debuteaz” ”nainte de 40 de ani la pacien”ii din lotul format ”n Rostock, Germania, iar la cei din Rom”nia debutul este dup” 40 de ani, ”ns” durata de via” este mai lung” ”n Germania (peste 85 de ani).
2. Din punct de vedere al distribu”iei pe sex Fia apare mai des la pacien”ii de sex masculin.
3. Din punct de vedere al distribu”iei pe sex ”n func”ie de v”rst” Fia este mai frecvent” la pacien”ii rom”ni de sex masculin cu v”rsta cuprins” ”ntre 50-79 de ani, ”ns” grupa de v”rst” 70-79 de ani este reprezentat” doar de pacien”i de sex feminin. ”n cazul pacien”ilor din Germania, un num”r crescut de pacien”i de sex masculin cu Fia este ”nregistrat la grupa de v”rst” 70-79 de ani, pacien”ii de sex feminin cu Fia av”nd v”rste cuprinse ”ntre 60-89 de ani.
4. Pacien”ii din Cluj-Napoca ”nregistrez” o v”rst” medie de 63 ani, ”n timp ce pacien”ii din Rostock ”nregistreaz” o v”rst” medie de 67 ani.
5. Fibrila”ia persistent” este tipul de fibrila”ie atrial” cel mai des ”nt”lnit la pacien”ii din acest studiu, pe locul doi urm”nd fibrila”ia atrial” paroxistic” , iar pe locul trei: fibrila”ia atrial” permanent”.
6. Num”rul pacien”ilor cu IVS la lotul din Cluj-Napoca este dublu fa” de cel din Rostock.
7. ”n ambele loturi majoritatea pacien”iilor prezint” 2-3 valvulopatii, ”ns” majorittaea pacien”ilor rom”ni ”nregistreaz” deficite valvulare de grad II sau III, iar majoritatea pacien”ilor germani ”nregistreaz” deficite valvulare de grad I sau II. Singura pacient” din lotul german care a avut dou” insuficien”e valvulare de grad II ”i o insuficien” valvular” de grad III a beneficiat de ”nlocuirea valvelor afectate.
8. Valvulopatiile cele mai frecvente la pacien”ii din Cluj-Napoca au fost: insuficien”a mitral” ”i cea tricuspidian” (grad I-III), ”n timp ce pacien”ii germani sufer” cel mai frecvent de insuficien” mitral” ”i insuficien” aortic” grad I sau II.
9.Insuficien”a renal”, ca factor de risc este ”nt”lnit” mai frecvent la pacien”ii germani.
10. Pacien”ii cu fibrila”ie atrial” permanent” asociaz” mai des insuficien”a mitral” ”i insuficien”a tricuspidian”.
11. Pacien”ii care asociaz” ”i hipertensiune pulmonar” sufer” de fibrila”ie atrial” persistent”.
12. Nu exist” o diferen” semnificativ” ”ntre frecven”a asocierii insuficie”ei cardiace congestive Nyha II sau III ”ntre cele dou” loturi, ”ns” putem remarca apari”ia acesteia ”ncep”nd cu grupa de v”rst” 50-59 de ani, pe c”nd pacien”ii din lotul german au v”rste cuprinse ”ntre 70-89 de ani.
13. Din punct de vedere al insuficien”ei ventriculare st”ngi Nyha II sau III, observ”m c” inciden”a IVS la pacien”ii rom”ni cu fibrila”ie atrial” este mai mare la toate grupele de v”rst” fa” de pacien”ii germani care asociaz” ”n num”r mult mai mic IVS.
14. Parametrul ‘ atriul st”ng dilatat’ este prezent la un num”r mare de pacien”i cu Fia care asociaz” ”i al”i factori de risc, precum obezitatea sau hipertensiunea arterial”, ”ns” dimensiunea atriului st”ng este crescut” ”i la unii pacien”i care nu asociaz” urm”toarele patologii: hipertensiune, obezitate, cardiopatie ischemic”, valvulopatii.
15. Aproximativ 50 % dintre pacien”i sufer” ”i de sindrom metabolic, majoritatea pacien”ilor fiind de sex masculin.
16.Pacien”ii cu scorul CHA2DS2VASc > 1 asociaz” ”i sindrom metabolic.
17. Am ”nregistrat un num”r sc”zut de pacien”i cu fibrila”ie atrial” care au suferit ”n antecedentele personale patologice un AVC (2 pacien”i rom”ni).
18. Unii pacien”i germani care sufer” de cardiopatie ischemic” au beneficiat de angioplastie coronarian” chiar ”i la v”rste ”naintate (>70 ani)
19. Cu toate c” hipotiroidismul este asociat cu un risc sc”zut de dezvoltare a fibrila”iei atriale, ”n acest studiu, niciun pacient nu prezint” hipertiroidism, dar c”te doi pacien”i din fiecare lot prezint” hipotiroidism, iar ”n lotul de pacien”i din Rom”nia, un pacient sufer” de hipotiroidism iatroge indus de Amiodaron”
20. At”t la pacien”ii din Rostock, c”t ”i la pacien”ii din Cluj-Napoca prezen”a sindromului de ‘tahi-bradi’ a dus la evolu”ia spre fibrila”ie atrial” persistent”.
21. To”i pacien”ii care prezint” sindromul de ‘tahi-bradi’ beneficiaz” de un dispozitiv de stimulare al ritmului cardiac.
22. Din punct de vedere al aritmiilor asociate, pacien”ii germani prezint” cel mai frecvent ”n antecedentele personale patologice Flutterul atrial, iar pacien”ii rom”ni prezint” cel mai frecvent blocul de ramur” dreapt”.
23. Pentru excluderea prezen”ei trombilor de la nivelul atriului st”ng ”i al urechiu”ii st”ngi metoda standard utilizat” ”n Germania este ecografia trans-esofagian”, pe l”ng” ecografia trans- toracal”, ”ns” pacien”ii rom”ni inclu”i ”n studiu au beneficiat de ecografia trans esofagian” doar ”n cazul unei anticoagul”ri ineficiente.
24. Energia utilizat” ”n Rostock pentru cardioversia la ritm sinusal variaz” ”n func”ie de patologiile asociate. Pacien”ii cu dispozitiv de implantare cardiac” au beneficiat de cardioversie cu 50 J. Dac” cantitatea de energie nu a fost suficient” pentru restaurarea ritmului sinusal, s-a optat pentru aplicarea unui nou ”oc cu 200 J. Pentru restul pacien”ilor s-a aplicat un ”oc cu 200J care ”n cele mai multe cazuri a fost suficient pentru restabilirea ritmului sinusal. ”n cazul ”n care pacientul nu suferea de alte patologii grave, se ”ncerca un al doilea ”oc cu o energie de 360J, iar ”n caz contrar se continua cu tratament medicamentos de control al ratei ”i al ritmului cardiac. Pacien”ii rom”ni inclu”i ”n studiu au beneficiat de cardioversii electrice cu energii de 150-200-270 J.
25. 22,91% din totalul pacien”ilor au beneficiat de cardioversie electric” ”i medicamentoas”
26. Din punct de vedere al modific”rilor pe traseul EKG post conversie, s-au ”nregistrat pu”ini pacien”i care au suferit modific”ri (2pacien”i germani cu blocuri atrioventriculare grad II tip Wenkebach 2 pacien”i rom”ni cu bloc atrioventricular grad I, 1 pacient cu bloc de ramur” dreapt” ”i 2 pacien”i cu exstrasistole ventriculare isolate).
...(download the rest of the essay above)