Klinefelter sendromu ve kolelithiazis nadir birlikteliği
Kısa başlık: Klinefelter sendromu ve kolelithiazis
Anahtar kelimeler: Klinefelter sendromu, kolelithiazis, çocuk
Özet
Karın ağrısı ve kolelithiazis öntanısı ile gelen ve Klinefelter sendromu tanısı konulan 15 yaşında erkek bir olguyu, Klinefelter sendromuna daha fazla dikkat çekmek ve nadir olan kolelitiasis birlikteliğini vurgulamak için sunuyoruz. Hastanın son bir aydır aralıklı olarak karın ağrıları mevcuttu. Başvurduğu merkezde karın ultrasonografi (karın USG)’sinde kolelithiazis ve karaciğerde yağlanma tespit edilmiş ve hasta ileri tetkik için hastanemize sevk edilmişti. Hastanın öyküsünde sadece aralıklı olarak yaklaşık 10 dakika süren karın ağrısı vardı. Fizik muayenesinde jinekomastisi ve önikoid vücut yapısı mevcuttu, kalp sesleri dinlemekle normal idi, 2/6 oranında sistolik üfürüm tespit edildi, testis volümü <4 ml idi, diğer muayene bulgularında özellik yoktu. Hastanın boyu 184 cm (persantil %96.7), kilosu 68.9 kg (persantil %83) ve vücut kitle indeksi 20.4 idi. Kolelithiazis etyolojisine yönelik yapılan tetkiklerinde özellik yoktu. Hastada fizik muayene bulguları ile Klinefelter sendromu düşünüldü. Gen analizi yapıldı, 47,XXY tespit edildi ve hastaya Klinefelter sendromu tanısı konuldu. Üç ay sonraki kontrolde karın USG’sinde, milimetrik taş boyutlarında değişiklik yoktu. Hastamıza puberte döneminde tanı konulmasına rağmen, literatür ile uyumsuz olarak hastanın geliş yakınması karın ağrısı ve kolelitiazis idi. Sistemik muayene yapılarak hastaya Klinefelter sendromu tanısı konuldu. Sonuç olarak her başvuran hasta sistemik olarak muayene edilmeli ve nadir görülen tanılar da akla gelmelidir.
A rare association of Klinefelter Syndrome and cholelithiasis
Running title: Klinefelter Syndrome and cholelithiasis
Keywords: Klinefelter syndrome, cholelithiasis, child
Abstract
We present a 15-year-old male whose preliminary diagnosis was abdominal pain and cholelithiasis diagnosed with Klinefelter’s syndrome to attract more attention to this syndrome, and to highlight the rare association of cholelithiasis. Cholelithiasis, and hepatosteatosis have been identified in the other center and then he was referred to our hospital for further examination. There were gynecomastia, eunicoid body structure, and testicular volume <4 ml in the physical examination. His height and weight percentile were 96.7%, 83.0%, respectively. The tests conducted on the etiology of cholelithiasis were normal. Klinefelter’s syndrome was considered with these findings. In genetic analysis, 47,XXY was detected, and he was diagnosed with Klinefelter’s syndrome. USG control in the next three months, there was no change in the millimeter-size stones. The tests conducted on the etiology of cholelithiasis were normal. After three months, there was no change in the size of stones in USG. Although our patient was diagnosed at puberty, the presenting symptoms of patient’s were abdominal pain and cholelithiasis as incompatible with the literature. The patient was diagnosed with Klinefelter’s syndrome by performing the systemic physical examination. As a result, each patient should be examined with all details, and a rare diagnosis should also be considered.
Giriş
Klinefelter sendromu ilk kez yaklaşık 70 yıl önce tanımlanmıştır (1). Erkek yenidoğanlarda insidansı %0,1-0,2 arasında olup, hipogonadizm ve genetik olarak tanımlanan infertilite ile sonuçlanan en yaygın konjenital kromozom bozukluklarından biridir (2).
Klinefelter sendromu toplumdaki diğer tüm erkek populasyonu ile karşılaştırıldığında belirgin olarak daha fazla morbiditeye sahiptir. Başlıca ilişkili bozukluklar varikosel, tromboz, embolizm, tip 2 diyabet, kemik kırıkları, epilepsi, diğer nörolojik ve mental bozukluklardır (3,4).
Epidemiyolojik çalışmalara göre, Klinefelter sendromu hastalarının sadece %25’ine tanı konulduğu ve puberte öncesi ise nadiren tanı konulduğu bildirilmiştir (5,6). Buna rağmen, eğer doktor Klinefelter sendromu’ndan şüpheleniyorsa, bu sendromu biliyorsa ve klinik değerlendirmeyi eksiksiz olarak yapıyorsa tanı konulması çok kolaydır (1).
Safra kesesi taşı ise son zamanlara kadar çocuklarda nadir görülürken, ultrasonografinin yaygın olarak kullanıma girmesi ve çocuklarda artan oranda obezitenin görülmesiyle sıklığı artmaya başlamıştır. Hastaların bir kısmı asemptomatik seyrettiğinden hastalığın gerçek sıklığını belirlemek zordur. Çocuklardaki sıklığı bazı çalışmalarda %0,13 ile 1,9 arasında bildirilmiştir (7,8).
Klinefelter sendromu ile ilgili bilgiler sadece teşhis edilmiş vakalar aracılığıyla olduğu için, tanı konulamayan vakalar farklı klinik bulgulara sahip olabileceğinden, bunlar hakkında bilgi yoktur (1).
Literatürde bilgilerimize göre Klinefelter sendromu ile kolelitiazis birlikteliği olan bir olgu mevcuttur (9). Bu makaleyi Klinefelter sendromu’na dikkat çekmek ve nadir olan kolelitiazis birlikteliğini vurgulamak için sunuyoruz.
Olgu Sunumu
On beş yaşında erkek hastada son bir aydır aralıklı olarak karın ağrıları olması üzerine başvurduğu merkezde karın ultrasonografi (karın USG)’sinde kolelithiazis ve karaciğerde grade 1 yağlanma tespit edilmiş ve hasta ileri tetkik için hastanemize sevk edilmişti. Hastanın öyküsünde sadece aralıklı olarak yaklaşık 10 dakika süren karın ağrısı mevcuttu. Fizik muayenesinde jinekomastisi ve önikoid vücut yapısı mevcuttu, kalp sesleri dinlemekle normal idi, 2/6 oranında sistolik üfürüm tespit edildi, testis volümü <4 ml idi, diğer muayene bulgularında özellik yoktu. Hastanın boyu 184 cm (persantil %96.7), kilosu 68.9 kg (persantil %83) ve vücut kitle indeksi 20.4 idi. Kolelithiazis etyolojisine yönelik yapılan tetkiklerinde hemoglobin elektroforezi, ozmotik frajilite testi, seruloplazmin düzeyi, glukoz-6-dehidrogenaz enzim düzeyi, trigliserid ve kolesterol düzeyi normal sınırlarda tespit edildi, HOMA-insulin direnci ise 1,5 idi, yani tetkiklerde özellik yoktu. Ayrıca ilaç kullanım öyküsü ve ailede safra taşı öyküsü de yoktu. Anne ve baba arasında akrabalık yoktu, ailede splenektomi öyküsü de mevcut değildi. Karın USG’sinde karaciğer parankim ekojenitesi steatozla uyumlu, minimal artkın idi, safra kesesinde milimetrik boyutlu multipl taşlar tespit edildi. Hastaya ursodeoksikolik asid tedavisi 10 mg/kg/gün oral başlandı. Ekokardiyografisinde ise geniş açıklıklı patent foramen ovale saptandı. Hastada fizik muayene bulguları ile Klinefelter sendromu düşünüldü, bu sendromda kognitif fonksiyonlarda bozukluk da görülebileceğinden hastaya IQ testi yapıldı, IQ 80 tespit edildi. Yapılan gen analizinde 47,XXY tespit edildi ve bu bulgular ile hastaya Klinefelter sendromu tanısı konuldu. Üç ay sonraki kontrolde hastanın karın ağrıları azaldı, ancak karın USG’si 3 ay önceki ile aynı idi, milimetrik taş boyutlarında da değişiklik yoktu. Ursodeoksikolik asid tedavisine devam edilmektedir.
Tartışma
Klinefelter sendromlu hastaların %80’i 47, XXY karyotipine sahiptir, geri kalan %20’yi ise 46, XY/47, XXY mozaik formu, 48, XXY ve 49, XXXXY anöploidi, bir ya da daha fazla Y kromozomu ve yapısal olarak anormal ek X kromozomları oluşturmaktadır (1,10).
Kromozomal anormalliklerin derecesi ile paralel olarak, konjenital kalp defektleri, yarık damak, renal displazi, inguinal herni ve kriptorşidizm gibi artmış konjenital malformasyon riski; hipotoni, diş problemleri, konvülziyonlar, hipotiroidi, gastroözofageal reflü, kabızlık gibi ek tıbbi problemler; öğrenme güçlüğü, dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu, konuşmada gecikme gibi kompleks psikolojik bozukluklar ve zeka geriliği gibi sorunların arttığı bildirilmiştir (11,12).
IQ seviyesi klasik Kleinfelter sendromunda genellikle normaldir, her bir ek X kromozomu fazlalığının IQ seviyesinde 10-15 puanlık düşüşlere neden olduğu öne sürülmüştür (13). Hastamızda da IQ testi seviyesi normalden düşük tespit edildi.
Klinefelter sendromlu hastaların çok az bir kısmına çocukluk çağında, puberte öncesi ise sadece %10’una ve puberte dönemine ulaşıldığında ise yaklaşık %25’lik kısmına tanı konulmaktadır (6).
Bu hastalarda genellikle puberte döneminde öğrenme güçlüğü, simetrik jinekomasti, uzun boy, libido kaybı, erektil disfonksiyon ve küçük testislerin olması Klinefelter sendromunu düşündürür (1). Kesin tanı periferik kandan yapılan sitogenetik kromozomal analiz ile konur (14). Hastamızın hikayesinde karın ağrısı dışında özellik yoktu, dış merkezden kolelitiazis öntanısı ile gelmişti. Fizik muayenesinde ise jinekomastisi ve önikoid vücut yapısı mevcuttu, testis volümü ise <4ml idi. Klinefelter sendromu düşünülerek yapılan periferik kan kromozom analizinde ise 47, XXY karyotipi saptandı ve tanı kesinleşti.
Bu sendroma yaşam boyunca prenatal dönemde, uzun boy ve öğrenme güçlüğü nedeniyle okul döneminde ve infertilite nedeniyle erişkin dönemde olmak üzere genellikle üç dönemde tanı konulur (6). Hastamıza puberte döneminde tanı konulmasına rağmen, literatür ile uyumsuz olarak hastanın geliş yakınması ilginç olarak puberte gecikmesi veya testis küçüklüğü değil, karın ağrısı ve kolelitiazis idi. Sistemik muayene yapılarak hastaya Klinefelter sendromu tanısı konuldu. Hastanın başka bir yakınması da yoktu. Klinefelter sendromu’nda bilişsel fonksiyonlarda bozukluklar da görülebileceğinden hastaya IQ testi yapıldı, 80 saptandı. Bu bulgu da literatür ile uyumlu idi.
Çocuklarda safra taşı oluşmasında hemolitik hastalıklar, total parenteral beslenme, prematürelik, kistik fibroz, şişmanlık, sepsis, insülin direnci, kısa barsak sendromu, uzun süren açlık, Wilson hastalığı, hızlı kilo kaybı, Crohn hastalığı, Gilbert hastalığı ve özellikle furosemide ve seftriyakson gibi ilaçların kullanımı risk faktörleri olarak bildirilmiştir (8,15). Ancak, yapılan çalışmalarda neden saptanamayan olguların oranının % 23 ile % 43 arasında olduğu bildirilmiştir (8,15,16). Literatür ile uyumlu olarak hastamızda da kolelitiazis etyolojisine yönelik yapılan tetkiklerde özellik yoktu.
Safra kesesi taşı tedavisinde en yaygın kullanılan ilaç Ursodeoksikolik asit’tir. Ursodeoksikolik asit’in etkinliği tartışmalıdır ve etki mekanizması tam olarak açıklanamamıştır (17). Tedaviye rağmen olguların çoğunluğunda safra taşının erimesinde etkisiz olduğu ve çözünen safra taşlarının yarıya yakınının tekrarladığı bildirilmiştir (15,16,18). Ancak semptomatik hastaların büyük çoğunluğunda semptomların kaybolduğu ve takiplerinde hastalarda bulguların tekrarlamadığı bildirilmiştir (15,18). Literatür ile uyumlu olarak hastamızda da safra kesesi taşının boyutlarında değişiklik olmamıştı, ancak takibinde hastanın semptomları kaybolmuştu.
Sonuç olarak Klinefelter sendromu hastalarının yaşam boyunca sadece %25’ine tanı konulmakta ve puberte öncesi ise nadiren tanı konulabilmektedir. Klinefelter sendromu ile ilgili bilgiler sadece tanı konulmuş vakalar aracılığıyla olduğu için, tanı konulamayan vakalar hastamızda olduğu gibi farklı yakınma ve klinik bulgularla gelebileceğinden, polikliniğe başvuran her hasta sistemik olarak muayene edilmeli ve nadir görülen tanılar da akla gelmelidir. Klinefelter sendromu’na dikkat çekmek ve nadir olan kolelitiazis birlikteliğini vurgulamak için bu olguyu sunuyoruz.
Kaynaklar:
1. Nieschlag E. Klinefelter syndrome. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 347−53.
2. Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M, Nieschlag E. Klinefelter’s syndrome. Lancet 2004; 364: 273–83.
3. Bojesen A, Juul S, Birkebaek NH, Gravholt CH. Morbidity in Klinefelter syndrome: a Danish register study based on hospital discharge diagnoses. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1254–60.
4. Swerdlow AJ, Higgins CD, Schoemaker MJ, Wright AF, Jacobs PA. Mortality in patients with Klinefelter syndrome in Britain: a cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6516–22.
5. Groth KA, Skakkebaek A, Host C, Gravholt CH, Bojesen A. Klinefelter- Syndrome-A clinical update. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 20–30.
6. Bojesen A, Juul S, Gravholt CH. Prenatal and postnatal prevalence of Klinefelter syndrome: a National Registry Study. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 622–6.
7. Palasciano G, Portincasa P, Vinciguerra V, Velardi A, Tardi S, Baldassarre G, et al. Gallstone prevalence and gallbladder volume in children and adolescents: an epidemiological ultrasonography survey and relationship to body mass index. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1378-82.
8. Wesdorp I, Bosman D, de Graaff A, Aronson D, van der Blij F, Taminiau J. Clinical presentations and predisposing factors of cholelithiasis and sludge in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 411-7.
9. Al-Garni A, Leung AK, Kao CP. Cholelithiasis in an infant with Klinefelter’s syndrome. South Med J 2002; 95: 1063-4.
10. Tüttelmann F, Gromoll J. Novel genetic aspects of Klinefelter’s syndrome. Mol Hum Reprod 2010; 16: 386–95.
11. Tartaglia N, Ayari N, Howell S, D’Epagnier C, Zeitler P. 48,XXYY, 48,XXXY and 49,XXXXY syndromes: not just variants of Klinefelter syndrome. Acta Paediatr 2011; 100: 851-60.
12. Tartaglia N, Davis S, Hench A, Nimishakavi S, Beauregard R, Reynolds A, et al. A new look at XXYY syndrome: medical and psychological features. Am J Med Genet A 2008; 146A: 1509–22.
13. Visootsak J, Rosner B, Dykens E, Tartaglia N, Graham JM Jr. Behavioral phenotype of sex chromosome aneuploidies: 48,XXYY, 48,XXXY, and 49,XXXXY. Am J Med Genet A 2007; 143A: 1198–1203.
14. Peynirci H, Ertürk E. Klinefelter Sendromu. Turk J Endocrinol Metab 2013; 17: 63-7.
15. Fakirullahoğlu F, Dinler G, Kalaycı AG. Çocukluk çağında safra taşları: 60 olgunun geriye dönük incelenmesi. Türk Ped Arş 2010; 45: 119-23.
16. Sahin Y, Sahin DA, Bulut F, Turkut AI, Goktepe AR. Gallstone in Children: A Retrospective Study of 37 Cases in Southeast of Turkey. IJSR 2014; 9: 398-402.
17. Ikegami T, Matsuzaki Y. Ursodeoxycholic acid: mechanism of action and novel clinical applications. Hepatol Res 2008; 38: 123-31.
18. Della Corte C, Falchetti D, Nebbia G, Calacoci M, Pastore M, Francavilla R, et al. Management of cholelithiasis in Italian children: a national multicenter study. World J Gastroenterol 2008; 14: 1383-8.