Forord
Abstrakt
Abstract
Indholdsfortegnelse
1. Introduktion 5
1.1. Baggrund 5
1.2. Formål 6
1.3. Problemformulering 6
1.4. Hypotese 6
1.5. Teoretisk baggrund 6
1.5.1. Flebotomi (Blodprøvetagning) 7
1.5.2. Hæmolyse og –indeks 7
1.5.3. Laktatdehydrogenase 7
1.5.4. FlexLab & Bulk-Input Modul 7
1.5.5. Architect analyseprincip 7
2. Metode 7
2.1. Design 8
2.2. Litteratursøgning 8
2.3. Metodiske overvejelser 8
2.4. Materiale 9
2.5. Dataindsamling 9
2.6. Databehandling 9
2.7. Etiske overvejelser 10
3. Resultater 10
4. Diskussion 10
5. Konklusion 10
6. Perspektivering 10
7. Referenceliste 11
8. Bilagsoversigt 12
Introduktion
På Klinisk Biokemisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus, modtages hvert år omkring xxx antal blodprøverekvisitioner med henblik på analysering af diverse parametre. Flebotomi (blodprøvetagning) er dermed det indgreb som udføres flest gange i sundhedsvæsenet – både i primær- og sekundærsektoren.
I takt med at man i Danmark de seneste år i stigende grad har automatiseret laboratorierne på de danske syghuse ved bl.a. at indfør en ”transportbånd” på Klinisk Biokemisk afdelinger, således at blodprøverne automatisk køres til de forskellige apparaturer, hvor de bliver analyseret.
I Danmark har man de seneste år i stigende grad automatiseret laboratorierne på de danske syghuse ved indførelse af bl.a ”transportbånd” på Klinisk Biokemisk afdeling, således at blodprøverne automatisk køres til de forskellige apparaturer, hvor de bliver analyseret.
I takt med at man i Danmark de seneste år i stigende grad har automatiseret laboratorierne på de danske syghuse ved bl.a. at indfør en ”transportbånd” på Klinisk Biokemisk afdelinger, således at blodprøverne automatisk køres til de forskellige apparaturer, hvor de bliver analyseret.
Klinisk biokemisk modtager hvert år x antal blodprøver,
Rørpostsystem (Tempus), transportbånd (FlexLab) og Bulk Input modul for modtagne prøver.
Baggrund
Ifølge rapporten for afvigelser i 2015 på Klinisk Biokemisk Afdeling (KBA), Sydvestjysk Sygehus (SVS), er P-LD den analyse, hvor der er registreret flest standardtekster, ”hæmolyse”. De fleste prøver kommer fra Hæmatologisk ambulatorium og AMMA men også i den grad fra praksis.
Fra 2014 til 2015 er antallet af anvendt kode ”PM009” for standardteksten ”hæmolyse” reduceret fra 5.778 til 5.385, som dog menes skyldes, at der kun blev udført statistik ud for 11 måneder i 2015, hvorfor det antages at antallet nogenlunde er konstant fra 2014 til 2015. Ifølge rapporten er det stadig analyserne med det laveste hæmolyseindeks, som oftest svares med standarteksten ”hæmolyse” – uden helt at den specificerer, hvor lavt hæmolyseindekset i dette tilfælde er.
Ud fra de samlede afvigelser på 25.434 på KBA udgjorde standardteksten ”hæmolyse” 5.385 (ca. 21,2 %) i 2015 ifølge rapporten, hvilket dermed gør den til den hyppigst forekomne afvigelse. Det vil derfor være af interesse, at kigge nærmere på om hæmolysen som registreres i modtagne prøver – især fra praksis – skyldes det præanalytiske faktorer inden modtagelsen på KBA eller FlexLab eller håndteringen af prøverne ved modtagelsen inden de kastes/næltes ned i bulkloaderen.
Sunheds- og økonomisk interesse: These endeavours include methods to decrease preanalytical errors (e.g. hemolysis, a major reason for specimen rejection), which require sample re-collection and re-work, and contribute to delays in test report time.
Formål
Formålet med dette bachelorprojekt er at undersøge, hvorvidt FlexLab samt den fysiske håndtering af blodprøver ved/i Bulk Input-modulet ved modtagelse forårsager hæmolyse, og derved kvalitetssikre og validere disse anvendte metoder på Klinisk Biokemisk Afdeling på Sydvestjysk Sygehus. Metoderne vil blive undersøgt og valideret ved at måle på hæmolyse(-indekset) samt P-laktakdehydrogenase på Architect c-modulet ved anvendelse af en kontrolgruppe og to forsøgsgrupper, som dannes ud fra 25 tilfældige ambulante patienter. Data behandles som parrede for at fastslå om hvorvidt der er statistisk signifikans og en klinisk relevans ved anvendelse af disse metoder.
Problemformulering
Hvordan påvirkes blodprøver af FlexLab samt håndteringen ved/i Bulk Input-modulet i forhold til hæmolyse og P-laktakdehydrogenase?
Hypotese
FlexLab vil ingen påvirkning have på blodprøver, mens den fysiske håndtering ved/i Bulk Input-modulet vil forårsage hæmolyse og derved påvirke målingen af P-laktakdehydrogenase.
Teoretisk baggrund
I dette afsnit vil der primært lægges vægt på den del af den teoretiske baggrund, som har en relevans i forhold til problemstillingen med særlig fokus på venepunktur, de præanalytiske fejlkilder samt årsag til in vitro hæmolyse. Laktakdehydrogenase, FlexLab samt Bulk Input-modulet vil ligeledes blive beskrevet, dog i mindre omfang mhp. at give en samlet og bedre forståelse af både emne og de valgte metoder.
Venepunktur
Venepunktur er en af de mest almindelige invasive procedurer i sundhedsvæsenet (1). Praksis af denne procedurer varierer dog betydeligt mellem institutioner, afdelinger og enkeltpersoner (2). Disse forskelle omfatter bl.a. variationer i hhv. uddannelse af personale samt blodprøvetagningsteknik.
Der findes ingen standardiseret nationale retningslinje, dog findes der Udførelse af en standardiseret venepunktur i henhold/overensstammelse med xxx ?
Retningslinjer og anbefalinger af World Health Organisation (WHO) og International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicin (IFCC) for en korrekt og bedst mulig metode aft udføre en prøvetagning på. Denne metode indebærer:
Ingen retningslinjer fra ” Nationale Kliniske Retningslinjer”
Hvis en blodprøve udtages dårligt, kan resultaterne være unøjagtige og vildledende, hvilket betyder, at patienten kan blive nødsaget til at gennemgå besværet ved en gentagen blodprøvetagning, som i yderste konsekvens både kan forsinke igangsættelse af den korrekte behandling, men også forlænge indlæggelsestiden. Dette giver desuden en øget udgift for sundhedsvæsenet.
Langt de fleste fejl – 60-70% (data: http://www.biochemia-medica.com/2014/24/248) – sker i den præanalytiske fase, som dækker over patientforberedelse, prøvetagning og -behandling (herunder mærkning af prøveglas, transport, opbevaring, håndtering ved modtagelse samt centrifugering). ??
Intro ?: Rørpostsystem (Tempus) kontra prøver fra almen praksis (henstand i x antal timer samt transport).
De tre store problemer som følge af fejl i prøvetagningen er hæmolyse, forurening og unøjagtige mærkning. Der vil i denne sammenhæng kun fokuseres på hæmolyse problematikken, hvilket vil blive nærmere omtalt i næste afsnit.
Hemolysis is the most common preanalytical interference and still one of the biggest challenges to the laboratory specialists: “Hemolysis is still one of the biggest challenges to the laboratory specialists” – http://www.biochemia-medica.com/content/hemolysis-detection-and-management-hemolyzed-specimens
Præanalytiske forhold
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009912011003547
Introduction
Governance of the preanalytical variability
http://www.eflm.eu/files/efcc/4.3%20%20Preanalytical%20quality%20improvement.pdf
http://www.biochemia-medica.com/2012/22/145
http://www.biochemia-medica.com/2014/24/248
Hæmolyse
Sources of in vivo and in vitro hemolysis
Detection and management of hemolytic specimens
(http://www.eflm.eu/files/efcc/4.3%20%20Preanalytical%20quality%20improvement.pdf)
Faktorer, der øger risikoen for hæmolyse omfatter:
• anvendelse af en nål af for lille en måler (23 eller under), eller for stor en måler for fartøjet
• trykke sprøjtens stempel for at tvinge blodet i et rør, hvilket øger forskydningskraften på de røde blodlegemer;
• tegning blodprøver fra en intravenøs eller central linje;
• underfyldning et rør, således at forholdet mellem antikoagulant til blod er større end 1: 9;
• genbruge rør der er blevet genopfyldt i hånden med uhensigtsmæssige mængder af antikoagulanter;
• blanding af et rør for voldsomt;
• undlade at lade alkohol eller desinfektionsmidlet tørre;
• at bruge for stor et vakuum; for eksempel ved anvendelse for stor et rør til en pædiatrisk patient, eller anvendelse af for stor en sprøjte (10-20 ml).
Alvorlige bivirkninger forbundet med tapning er sjældne, men kan omfatte tab af bevidsthed med toniske kloniske anfald. Mindre alvorlige hændelser omfatter smerter på det sted, venepunktur, angst og besvimelse. De bedst dokumenterede bivirkninger er med blodtransfusion, hvor dårlig venepunktur praksis eller anatomisk abnormitet har resulteret i blå mærker, hæmatom og skade anatomiske strukturer i nærheden af nålen post. For eksempel er en undersøgelse rapporteret blå mærker og hæmatom på venepunktur stedet i 12,3% af bloddonorer (8). Nerve skade og skade på tilstødende anatomiske strukturer opstod sjældent, og synkope forekom hos mindre end 1% af personer (8). Vasovagale angrebene fandt sted lejlighedsvis, varierende fra mild til svær; besvimelse blev rapporteret hos 5,3% af tilfældene, og som regel sket i første gang kvindelige bloddonorer (8-11).
Erythrocytter er 8 µm i diameter, og har ingen kerne. De sørger for at binde O2 til hæmoglobin, for derefter at transportere det videre til cellerne i organer og væv. Desuden transporteres også CO2 fra cellerne i organerne og vævet tilbage til lungerne (1)
Laktatdehydrogenase
Erytrocytternes anaerobe metabolisme og LD’s rolle…
Laktatdehydrogenase (LD) er et hydrogenoverførende enzym (oxidoreduktase), der katalyserer omdannelsen af pyruvat til laktat og omvendt samt coenzymet NADH (nikotinamidadenindinukleotid) til NAD+ og omvendt i forbindelse med syntese af adinosintrifosfat (ATP). (2,3) For reaktion se figur ??
LD eksisterer i fem isoenzymer som forefindes intracellulært fordelt i forskelligt væv og celler – herunder hepatiske-, renale-, cerebrale-, kardiale- og skeletale muskelceller samt erytrocytter. Den frigives til det ekstracellulære rum under skader eller lækage fra plasmamembranen samt cellehenfald, hvorfor en måling af den totale LD-aktivitet i serum eller plasma er uspecifik. Den intracellullære koncentration af LD i erytrocytter er ca. 150 gange højere end i plasma, hvilket betyder, at hæmolyse af en beskeden antal erytrocytter kan give forhøjet laktaktdehydrogenase;P (P-LD). (4,5)(architect).
P-LD måles som enheder (units) af dets katalytiske aktivitet per liter (U/L) og indikationen herfor er differentiel diagnosticering af bl.a. hæmolytisk anæmi, mistanke om tidligere hjerteinfarkt og som tumormarkør i visse magliniteter.
P-LD analysen har NPU-koden: 19658 og er DANAK akkrediteret på SVS.
FlexLab & Bulk-Input Modul
Architect analyseprincip
Metode
I dette afsnit vil undersøgelsens design, den anvendte strategi for litteratursøgningen, de metodiske overvejelser der er foretaget, anvendt materiale, dataindsamling samt behandling og de etiske overvejelser blive nøje beskrevet og illustreret.
Design
Undersøgelsen (metodesammenligningen/-valideringen) er udført som et klinisk kontrolleret forsøg, hvor der er dannet en kontrolgruppe samt to forsøgsgrupper ud fra ambulante patienter (n=25) 18 ≤ 70 år. Den ene forsøgsgruppe indsættes manuelt på FlexLab via Input/Output-modulet, mens den anden forsøgsgruppe fysisk og ”voldsomt” væltes ned i Bulk Input-modulet inden kørsel på FlexLab. Ud fra de parrede data bliver der udført statistiske analyser for at fastslå, hvilken påvirkning metoderne har haft på hæmolysen af blodprøverne samt på P-LD. For flowdiagram over design se figur ??
Litteratursøgning
I forbindelse med litteratursøgningen blev der indledningsvist foretaget en ustruktureret søgning på Google og Pubmed, så der kunne dannes et overblik over tilgængelige litteratur om emnet.
Derefter blev der udført en mere systematisk søgning på databaserne: Scopus, Danmark Statistik, Københavns Universitet, JAMA, Internal Medicin, The Lancet, PLOS Medicin og PubMed. For søgeord og antal hits se tabel 3.
Søgeord: “preanalytical and hemolysis and blood sample and lactate dehydrogenase”
Formålet med litteratursøgningen var bl.a. at finde studier/data, der understøtter den anvendte argumentation for baggrunden af undersøgelsen, at indsamle teoretisk viden omkring præanalytiske fejl ved flebotomi (blodprøvetagning), studier at sammenholde undersøgelsens resultater med.
Inklusionskriterierne for den anvendte litteratur:
• primær eksperimentelle peer reviewed studier/artikler.
Metodiske overvejelser
Forud for forsøget blev der dannet kendskab til fordelingen ved FlexLab, tidspunkter for modtagelse og håndtering af blodprøver, samt analysering på Architect c-modulet i laboratoriet. I ambulatoriet blev der ligeledes dannet kendskab til arbejdsgangen samt fundet en-to rutinerede bioanalytikere til udførelse af flebotomi i henhold til Sydvestjysk Sygehus’ retningslinjer for prøvetagning (Dokumentnr. I.3. 2.01), således at arbejdet blev udført ensartet og standardiseret.
Dette blev udført mhp. at tilrettelægge forsøget ved at danne et bedre indtryk af arbejdsgangen samt procedurerne/fremgangsmåden på laboratoriet og ambulatoriet.
Materiale
– 25 patienter (x mænd og x kvinder)
– Westgaard’s ”Critical Number of Samples Calculator” (kilde)
– 75 lithium-heparin gelglas (producent?)
– ?? kanyler (gauge 21-23)
– Centrifuge (producent og type)
– Flexlab (producent)
– Klimaskab (producent og type) 21 ⁰C
– Architect C-modul (Abbot)
o Analyseprincip (Hil og P-LD)
o Reagenser (Lot nr.)
o Kontroller (Lot nr.)
o Kalibrator (Lot nr.)
Dataindsamling
Databehandling
Etiske overvejelser
Resultater
Visual hemolysis was found in 19% of specimens
Diskussion
Det fremfår intetsteds af de afvigelser fra praksis, om hvorvidt disse patienter er en risikogruppe for hæmolyse
Ekstern validering:
Preanalytical quality indicators: ”Of all reported incidents, the root cause was under the laboratory’s direct control in 30% of cases, with the remaining 70% of cases requiring interaction of the laboratory with other players in the healthcare system.” http://www.eflm.eu/files/efcc/4.3%20%20Preanalytical%20quality%20improvement.pdf
Effects of hemolysis interference on routine biochemistry parameters.
http://www.biochemia-medica.com/2011/21/79
Konklusion
Perspektivering
Referenceliste
1. Aptio Automation [Internet]. TNT Medical. [cited 2016 Nov 8]. Available from: http://www.tntmedical.com.vn/en/product/aptio-automation/
2. Hou R, Chen Z, Yi X, Bian J, Xu G. Catalytic reaction mechanism of L-lactate dehydrogenase: anab initio study. Sci China Ser B Chem. 2000 Dec 1;43(6):587–99.
3. Novoa WB, Winer AD, Glaid AJ, Schwert GW. Lactic Dehydrogenase V. INHIBITION BY OXAMATE AND BY OXALATE. J Biol Chem. 1959 May 1;234(5):1143–8.
4. Cobben NAM, Drent M, Schols AMWJ, Lamers RJS, Wouters EFM, Van Dieijen-Visser MP. Serum lactate dehydrogenase and its isoenzyme pattern in ex-coalminers. Respir Med. 1997 Nov 1;91(10):616–23.
5. Kraemer WJ, Bush JA, Wickham RB, Denegar CR, Gómez AL, Gotshalk LA, et al. Influence of compression therapy on symptoms following soft tissue injury from maximal eccentric exercise. J Orthop Sports Phys Ther. 2001;31(6):282–290.
Bilagsoversigt