Gonartroză este o patologie frecvenţa în rândul pacienţilor vârstnici şi una dintre cele mai importante cauze de dizabilitate. Incidenţa acestei boli este în continuăcreştere din cauza creşterii mediei de vârstă în populaţia generală. Vârstă, obezitatea, traumatismele repetate ale genunchiului sunt factori de risc comuni ai bolii gonartrozice. Elemente precum citokinele, leptina şi distribuţia aberantă a forţelor de compresie în articulaţie sunt factori patogenici ai gonartrozei. Asocierea dintredurerea articulară şi gonartroză trebuie făcută cu precauţie deoarece de foarte multe ori simptomatologia nu ascunde leziuni artozice, la fel cum o bună parte dintrepacienţii cu gonartroză sunt asimptomatici.(1)
Managementul gonartrozei presupune eforturi economice mari ce includ costuri pentru diagnostic, tratament, eforturile de adaptare a pacienţilor şi aparţinătorilor la un nou stil de viaţă şi la pierderea productivităţii profesionale. (2).
Pacienţii cu tulburări locomotorii au un risc de mortalitate mai ridicat comparativ cu populaţia generală, la fel că bolnavii diabetici, cu boli neoplazice sau cardio-vasculare.
Gonartroză merită o atenţie deosebită, nu doar prin prevalenţa să ridicată comparativ cu alte tipuri de artroză , ci şi prin instalarea acesteia în rândul persoanelor tinere, în mod particular la femeile obeze de vârstă medie. Incidenţa gonartozei creşte direct proporţional cu vârstă şi cu indicele de masă corporală.(3)
Durerea şi alte simptome ale gonartrozei au un efect profund asupra calităţii vieţii pacienţilor afectând atât performanţele fizice cât şi parametrii psihologici. Gonartrozănu este doar o boală a cartilajului articular, ci trebuie văzută că o patologie cronică ce implică degradarea tuturor elementelor articulare : cartilaj articular , meniscuri, ligamente şi structuri musculare învecinate. Este o patologie invalidantă, ce implică milioane de pacienţi la nivel mondial.(4)
În ciuda consecinţelor severe, de cele mai multe ori metodele moderne de tratament reuşesc redobândirea integrităţii funcţionale a genunchiului şi reintegrarea pacienţilordin punct de vedere social şi profesional. (5)
. ANATOMIA GENUNCHIULUI
Articulaţia genunchiului reprezintă cea mai mare articulaţie a scheletului uman, la om fiind femurotibiala acest aspect fiind datorat dimensiunii mari a epifizei proximale a tibiei, spre deosebire de vertebratele inferioare unde femurul se articulează cu ambele oase ale gambei. Articulaţia genunchiului e formată din epifiză distală a femurului şi cea proximală a tibiei, la care se adaugă articulaţia femuropatelara cu rol important în mişcările de flexie-extensie. Articulatiei genunchiului i se acordă un interesdeosebit deoarece din cauza faptului că spre deosebire de alte articulaţii mari(coxofemurală, scapulohumerala), este mai puţin protejată de părţile moi, fapt ce o predispune la acţiunea factorilor externi, fiind foarte solicitată atât în statică cât şi în mers. Articulaţia genunchiului are numeroase implicaţii patologice deoarece este frecvent sediul traumatismelor, a proceselor inflamatorii sau tumorale. Această articulaţie facă parte din categoria articulaţiilor bicondiliene.
La articulaţia genunchiului femurul participa cu epifiză să distală ce prezintă cei 2 condili femurali, despărţiţi posterior prin fosă intercondiliana locul de inserţie alcelor două ligamente încrucişate. Deasupra fosei intercondiliene, între ramurile de bifurcatie ale liniei aspre, se găseşte o suprafaţă plata numită faţă poplitee. Pe faţălaterală a condilului lateral şi pe faţă medială a condilului medial se află câte o proeminentă numite epicondil lateral respectiv medial. La nivelul acestora se inseraligamentele colaterale ale genunchiului fibular respectiv tibial. Pe faţă posterioară a condilului medial se insera capul medial al muschiului gastrocnemian, iar pe faţăposterioară a condilului lateral se insera muşchiul plantar, muşchiul popliteu şi capul lateral al muschiului gastocnemian. Axele antero posterioare ale celor 2 condili au direcţie divergenţă spre posterior, acest lucru făcând că epifiză distală a femurului să fie mai voluminoasă posterior decât anterior. Privit din profil, condilul femural are o suprafaţă articulară ce descrie o curbură spirală cu rază descrescând spre posterior, de la o rază de 45 de mm, la 15 mm în partea posterioară. Această particularitate la care se adaugă diferenţa dimensiunilor antro posterioare dintre fetele articulare ale condililor femurali şi cele ale tibiei, conferă particularităţi mişcărilor de flexie-extensie. Cei doi condili femurali nu au o formă identică , cel medial fiind mai voluminos şi situat într-un plan inferior celui lateral, fapt ce duce la formarea cu tibia a unui unghi obtuz deschis lateral de 170-177= genu valgum fiziologic. Când condilul medial e mai mare decât cel lateral, iar unghiul dintre femur şi tibie scade pânăla 145= apare deformarea numită genu valgum sau picioarele în x . În caz contrar, când acest condil e mai mic sau egal cu cel lateral, apare o deformare inversă numită genu varum. Suprafaţă articulară a condililor prezintă anterior faţă patelară , prin care femurul se articulează cu rotulă. Această faţă poate fi limitată de faţă articulară a condililor printr o creastă transversală numită linia condilotrohleara. Condilii femurali sunt acoperiţi de cartilaj hialin cu grosimea de 2-3 mm.
Epifiză proximală a tibiei sau platoul tibial are o formă relativ patrulateră cu axul mare orientat transversal şi e formată din 2 condili unul medial şi altul lateral, fiecare fiind prevăzut cu câte o faţă articulară uşor concavă şi ovalara pentru condilii femurali. Cartilajul ce acoperă cele 2 fose articulare este mai subţire la periferia acestora şi are rolul de a atenua presiunile şi traumatismele apărute la acest nivel, tocmai datorită elasticităţii sale crescute .Între cele 2 suprafeţe articulare se aflăeminenţa intercondiliana aflată în acelaşi plan cu creastă patelei şi e formată din 2 tuberculi: medial şi lateral. Anterior şi posterior de eminenţa se află câte o depresiune , aria intercondiliana anterioară unde se insera ligamentul încrucişat anterior, respectiv aria intercondiliana posterioară, locul de inserţie al ligamentului încrucişat posterior. Pe faţă laterală a condilului lateral se află faţă articulară pentru peroneu. Pe faţă anterioară a platoului tibial, între ramurile de bifurcatie ale marginii anterioare se găseşte tuberozitatea tibiei, locul de inserţie al ligamentului rotulian. Lateral de această, se află tubercului Gerdy, locul de inserţie al tractului iliotibial şi de origine al muschiului tibial anterior.
Rotulă , numită şi patelă e un os sesamoid, aflat în grosimea tendonului muschiului cvadriceps, scurt, triunghiular, orientat cu baza superior şi vârful inferior, iar posterior prezintă faţă articulară ce corespunde în articulaţia genunchiului fetei patelare a femurului. Faţă posterioară e împărţită în 2 suprafeţe articulare inegale de o creastă ce corespunde şanţului trohleei de pe femur.
În articulaţia genunchiului nu există o concordanţă totală între suprafeţele articulare, în compensarea acestei discrepanţe având un rol important meniscurile articulare alături de elementele musculare şi ligamentare care conferă stabilitate articulatiei. La periferia suprafeţelor articulare ale condililor tibiali se află meniscurile intraarticulare medial şi lateral. În secţiune verticală, meniscurile au formă triunghiulară cu o baza ce adera la capsulă articulară, o latura superioară, concavă , înraport cu condilul femural şi o latura inferioară, plană ce intră în contact cu condilul tibial. Fiecare menisc are câte 2 extremităţi:una anterioară şi altă posterioară, numite coarne. Meniscurile se insera pe platoul tibial exclusiv prin intermediul coarnelor. Aderenţa meniscurilor la capsulă articulară inparte articulaţia într un etaj suprameniscal şi altul inframeniscal. Cele două meniscuri sunt unite anterior prin ligamentul transvers al genunchiului. Meniscul lateral are formă unui inel , spre deosebire de cel medial care seamănă cu litera C, fiind mai îngust decât cel medial, dar mai gros la periferie. Datorită acestor particularităţi, meniscurile pot fi mobile în articulaţie, deplasându se odată cu condilii femurali pe suprafeţele articulare ale condililor tibiali
Capsulă articulară e asemănătoare unui manson ce uneşte cele 3 oase: femurul, tibia şi rotulă. Se insera superior la nivelul femurului, având un traiect sinuos plecândsuperior de pe faţă trohleara, apoi coboară pe condilii femurali şi apoi pe epicondili pe care îi lasă extracapsular ajungând în final în fosă intercondiliana, unde seîntrerupe iar fibrele ei fuzionează cu ligamentele încrucişate. Inferior, capsulă se insera la 2-4 cm sub cartilajul articular, începând de la aria intercondiliana anterioară până la cea posterioară, fără a cuprinde însă articulaţia tibioperoniera superioară. Capsulă articulară prezintă mici orificii pentru prelungirile sinovialei şiun orificiu anterior prin care trece ligamentul rotulian. Ea adera la meniscurile articulare, fiind mai subţire în partea suprameniscala şi mai groasă în partea posterioarăîndeosebi în zona condililor. Capsulă are fibre longitudinale dispuse la exterior şi din fibre transversale şi oblice situate profund.
Ligamentul rotulian e o structura fibroasă,trapezoidală, lungă de 5-6 cm şi lată de 2-3 cm, ce se insera cu baza mare pe vârful rotulei şi cu baza mică pe tuberozitatea tibiei. Ligamentul rotulian este considerat extensia aparatului de inserţie al muschiului cvadriceps femural, fapt ce duce la încadrarea rotulei în categoria oaselorsesamoide. Are raport anterior cu fascia femurală şi posterior cu corpul adipos infrapatelar, raportul cu tibia făcându-se prin intermediul bursei pretibiale. Din părţilelaterale ale ligamentului rotulian pleacă formaţiuni de întărire a capsulei :expansiunile muschiului cvadriceps şi retinaculele rotulei, medial şi lateral. Ligamentul rotulei se poate observă şi palpa, mai ales în semiflexie.
Ligamentul popliteu oblic sau tendonul recurent al muschiului semimembranos se desprinde din tendonul muschiului semimembranos şi se termină pe calotă fibroasăcorespunzătoare condilului femural lateral.
Lagamentul popliteu arcuat e situat inferior de ligamentul popliteu oblic şi are rolul de a consolida capsulă articulară din dreptul condilului lateral femural până îndreptul fosei intercondiliene posterioară a tibiei. Prezintă o margine superioară concavă şi altă inferioară convexă. De la nivelul marginii inferioare pleacă o bandăfibroasă numită retinaculul ligamentului arcuat ce se insera pe capul fibulei.
Ligamentul colateral fibular se insera superior pe epicondilul femural lateral şi inferior pe partea antero laterală a capului fibulei, nu adera la capsulă articulară şi are raport cu tendonul muschiului biceps femural, medial cu meniscul lateral, iar medial şi posterior cu tendonul muschiului popliteu şi cu arteră articulară supero externă. Înextensie acest ligament e întins, în flexie-relaxat.
Ligamentul colateral tibial, spre deosebire de precedentul, se prezintă că o formaţiune fibroasă mai plană, greu de deosebit de capsulă. Superior se insera pe epicondilul medial femural, iar inferior pe fără medială a tibiei. Acest ligament conţine 3 tiputi de fibre :verticale de la femur la tibie , fibre oblice descendente de la femur lameniscul medial şi oblice ascendente de la condilul medial al tibiei la meniscul medial. Pe faţă să profundă vine în raport cu tendonul orizontal al muschiuluisemimembranos, cu meniscul articular şi cu arteră inferomediala a …