El Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) es un trastorno multisistémico idiopático caracterizado por una panuveítis granulomatosa bilateral asociado a desprendimiento de retina exudativo, papiledema y vitrítis. Sistémicamente, puede estar asociado con tinnitus, pérdida de audición, vértigo, meningismo, poliosis y vitíligo, aunque no todos los pacientes presentan la constelación completa de estos hallazgos extraoculares. El síndrome de VKH se produce con mayor frecuencia en pacientes con una predisposición genética a la enfermedad, incluidos los de poblaciones asiáticas, de Oriente Medio, de origen hispano y de nativos americanos. La prevalencia de este síndrome es variable. En Japón la prevalencia es de un 10.1% de todos los casos de uveítis, mientras que en la India es un 2% de todos los casos de uveítis.El Síndrome de VKH generalmente se presenta entre las edades de 20 y 50 años, con un poco más de predilección en las mujeres. Se cree que este síndrome tiene ciertas predisposiciones genéticas y razas pigmentadas como asiáticos hispanos, nativos americanos e indios asiáticos. Sin embargo, es menos común en personas de raza negra en los países subsaharianos. El síndrome de VKH es de origen autoinmune cuyo factor desencadenante es aún desconocido. Este mecanismo de autoinmunidad, mediado por Linfocitos T CD4+, tiene como objetivo a los melanocitos, los cuales están presentes en en los ojos, el cerebro, el oído interno y la piel. El mecanismo más aceptado implica una agresión autoinmune contra los antígenos asociados con los melanocitos en un individuo genéticamente susceptible después de que se desencadena la infección del virus como es mostrado en la Figura 1.
Se resalta también el papel de ciertas citoquinas proinflamatorias como IL-17, como desencadenadores de la respuesta autoinmune. Las proteínas asociadas con melanocitos relacionados con la proteína tirosina-1 (TRP1), TRP2, tirosina y gp 100 son dianas proteicas en células T auto-activadas, en pacientes de HLA-DRB1 * 04, fuertemente asociadas con la enfermedad.
Las manifestaciones clínicas se dividen en 4 estapas:
Fase prodrómica de pocos días de duración: manifestaciones neurológicas (fiebre, cefalea, náusea y meningismo) y auditivas (acúfenos, vértigo y sordera). Puede haber parálisis de los pares craneales y neuritis óptica, pero estas no son manifestaciones tan frecuentes en esta fase.
Fase uveítica aguda: Uveítis anterior granulomatosa y posterior multifocal en ambos ojos con infiltración coroidea difusa con nódulos de Dalen-Fuchs, vitritis, papilitis y desprendimientos de retina exudativos, síntomas que causan en hasta un 70% de pacientes disminución de la agudeza visual bilateral . Puede aparecer derrame ciliar con rotación del diafragma iridocristaliniano causando una elevación en la Presión Intraocular (PIO).
Fase de crónica, es común las manifestaciones oculares y dermatológicas. Durante las semanas siguientes: alopecia localizada, poliosis y vitíligo, despigmentación de la coroides que empieza dentro de los 3 primeros meses del inicio de la enfermedad y lesiones límbicas despigmentadas (signo de Sugiura). La etapa crónica puede durar de muchos meses a años.
Fase crónica recurrente, caracterizada por uveítis anterior recurrente o crónica. La uveítis posterior recurrente es mucho menos habitual juntamente con el desprendimiento de retina exudativo, pero los pacientes tratados crónicamente con corticoides y inmunomodulares por 6 meses o más tienen mayor riesgo de padecer de este tipo de desprendimiento de retina. Complicaciones oculares: neovascularización coroidea, fibrosis subretiniana, neovasos prerretinianos y papilares, y hemorragia vítrea, catarata y glaucoma.
El diagnóstico de VKH se establece a través de criterios clínicos para confirmar y categorizar el síndrome. La Sociedad Americana de Uveítis estableció los siguientes criterios y categorías detalladas (Tabla1).
Para hacer el diagnóstico diferencial se debe incluir entidades que cursen con panuveítis y desprendimiento de retina exudativo, tales como la oftalmía simpática, síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes, síndrome de efusión uveal, la coroidopatía geográfica, sarcoidosis, escleritis posterior, el linfoma primario intraocular de células B. Con relación a los síntomas cutáneos, se diferencia de la alopecia areata y el piebaldismo y por otro lado hay que tener en cuenta para el diagnostico diferencial de las afectaciones neurosensoriales al Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatóide, Poliangitis Granulomatosa, Síndrome de Cogan, Sarcoidosis y la Amiloidosis. El tratamiento en este tipo de síndrome es temprano y agresivo con corticoides sistémicos como la Prednisolona oral en dosis altas (1-2 mg/kg/día) con reducción gradual a lo largo de 3-6 meses; puede ir precedida de un tratamiento con megadosis intravenosas de metilprednisolona
(500-1.000 mg/día). Luego de reducida las dosis de corticoides administrar inmunomoduladores para evitar recurrencias.
El pronóstico depende si es realizado un diagnóstico precoz y el tratamiento adecuando. Los cambios audiométricos normalmente responder bien al tratamiento y la audición se restablece por completa en algunos meses, por el contrario, las lesiones cutáneas son permanentes. El pronóstico de la visión es muy variable, aún que generalmente responden favorablemente al tratamiento. Se verificó que los tres principales factores pronósticos fueron: buena agudeza visual un mes después del inicio del tratamiento, uso precoz de corticoides en altas dosis y edad del acometido del síndrome, que evidenció llevar a un menor índice de complicaciones oculares en los pacientes más jóvenes.
Presentamos el caso de una mujer procedente de Chiclayo, de 24 años de edad, con antecedente de Artritis Juvenil a los 3 años en tratamiento con Metrotexate y Prednisona 50 mg c/24 hrs, y cirugía de catarata en OI hace 1 año. Padece del síndrome de VKH probable de 18 meses de evolución. En la arteriografía se observó múltiples áreas de exudados inflamatorios de morfología puntiforme a predominio de OI. (Figura 3)
Figura 3. Arteriografía múltiples áreas de exudados inflamatorios de morfología puntiforme a predominio de OI.
Recibió última inyección periocular de Metrotexate/Triancinolona en abril de 2017 con una mejoría hasta su recaída en octubre de 2017 aplicándose inyección Intravítrea de Metrotexate. 15 días después se observó Escotoma Central AO en retinografía (Figura 4) con una AV 20/200 y TINDAL 4+/4+ en OI. Deciden plan terapéutico con Metrotexate 06 tabletas de 10 mg por semana, Ciclosporina 03 tabletas de 200 mg y Prednisolona 50 mg. En diciembre de 2017 presenta recaída con dolor ocular, cefalea, TINDAL 2+/4+ AO e hiperemia conjuntival de OD. Se procede a inyección periocular de Triancinolona en OI y hospitalización para iniciar pulsos de Metilprednisolona por 03 días. 3 semanas después se evidencia mejoría con TINDAL negativo AO, Dx de VKH inactivo, con un plan terapéutico de Metrotexate 15 mg por semana, Prednisona 50 mg reduciendo progresivamente la dosis. Hubo mejoría aparente por 2 meses, luego presentó nueva recaída en marzo de 2018, se inicia trámites para tratamiento con Infliximab. Teniendo en cuenta por un lado la agresividad de la enfermedad y las recurrencias repetidas, y por otro los efectos adversos de los corticoides de forma crónica, y la respuesta parcial del metotrexato, en abril de 2018 se decidió iniciar tratamiento con Adalinumab SC 40 mg c/15 días por 1 año.