Acestea r''m''n mult timp asimptomatice ''i sunt descoperite ''nt''mplator, la examene de rutin'' sau pentru alte afec''iuni. Cresc''nd ''n dimensiune ''i condi''ionate de localizarea lor, anevrismele pot deveni clinic manifeste prin compresiunea structurilor din jur (c''i respiratorii, esofag, structuri nervoase, nervul laringeu recurent). Pacientul poate acuza dureri toracice, tuse, dispnee, disfagie, disfonie, hemoptizii, pulsa''ii ''n zona suprasternal''.
Ruptura anevrismului este ''nso''it'' de exacerbarea durerii ''i semne de ''oc hemoragic. Evolu''ia poate fi fatal'' c''nd se produce ''n cavit''i libere, pericard, pleur'' sau cavitate peritoneal'' sau ''n absen''a unei interven''ii imediate.
La ausculta''ie, medicul poate depista sufluri cardiace, sistolice sau diastolice, semne ale afect''rii valvulare aortice, stenoz'' sau regurgitare. Palparea forma''iunii anevrismale este posibil'' ''n localiz''rile abdominale ''i periferice.
Examenul radiologic care deceleaz'' o m''rire a umbrei mediastinale poate ridica suspiciunea de anevrism al aortei toracice.
Ecocardiografia transtoracic'' ''i transesofagian'', Dopplerul vascular (pentru periferie), aduce informa''ii legate de localizarea ''i dimensiunea unui anevrism localizat la nivelul aortei ascendente, arc aortic, aort'' descendent'' toracic''.
Tomografia computerizat'' (CT-scan), CT-ul spiral angiografic, cu reconstruc''ie tridimensional'', este o metod'' de mare acurate''e ''i aduce informa''ii exacte cu privire la localizarea, m''rimea ''i rela''ia anevrismelor cu structurile din jur. Cu ajutorul acestuia se poate urm''ri evolu''ia ''n timp a anevrismelor.
Rezonan''a Magnetic'' Nuclear'' (RMN) investigheaz'' morfo-func''ional, tridimensional ''i non-invaziv structurile cardio-vascular ''i permite vizualizarea direct'' a anevrismului aortic ''i clarific'' rela''ia cu structurile din jur in toate planurile.
Aortografia ''i Coronarografia evalueaz'' localizarea si dimensiunea anevrismului din''untru ''i permite investiga''ia ''ntregului sistem vascular.
''n aprecierea ''i tratamentul pacientului cu anevrism aortic se ''ine cont ''i de patologia asociat'' (cardiac'', renal'', hepatic'', boala vascular'' periferic'') ''i se asociaz'' tratamentul igieno-dietetic ''i cel medicamentos cu secven''ialitatea chirurgical'' orientat'' de severitatea leziunilor. Totodat'', postoperator, pacientul este ''ncadrat ''ntr-un tratament complex de control al factorilor de risc cardiovascular (fumat, hipertensiune, diabet zaharat, hiperlipoproteinemie) ''i urm''rit periodic.
Scopul tratamentului chirurgical este de a rezeca zona anevrismal'', de a reface continuitatea aortei ''i de a preveni rutura ''i decesul pacientului. Abordul chirurgical depinde de localizarea anevrismului. ''n localiz''ri la nivelul aortei ascendente ''i a arcului aortic prin sternotomie median'', toracotomie st''ng'' ''n anevrismele aortei toracice descendente ''i CEC (circula''ie extra-corporeal'') ''n anevrismele aortei toracice. Se folosesc proteze tubulare sau conduit-graft.
Indica''ia chirurgical'' trebuie s'' pun'' ''n bala'' mortalitatea operatorie cu rata complica''iilor ''i mortalitatea prin evolu''ie natural''.
''n urma tratamentului chirurgical, mortalitatea a sc''zut mult ''n disec''ia de aort'', fiind de p''n'' la 7% pentru tipul I si II De Bakey ''i de 12% pentru tipul III B De Bakey. Printre factorii predictivi ai mortalit''ii postoperatorii sunt ischemia, insuficien''a renal'', hemoragia, tamponada cardiac'', ischemia visceral'' ''i boala pulmonar''.
Pentru anevrismele mari, simptomatologia este rapid progresiv'' iar evolu''ia nefavorabil'', spre ruptur'', disec''ie, insuficien'' cardiac'' ''i moartea pacientului. De asemenea, anevrismele infec''ioase sau cele ap''rute dup'' un proces de disec''ie evolueaz'' mai rapid spre ruptur''. Procesul de tromboz'' intra-anevrismal'' poate determina apari''ia unor complica''ii de tip embolic, cu localiz''ri periferice, viscerale, chiar cerebrale, acestea put''nd fi fatale.
Privind evolu''ia natural'' a anevrismelor, studiile retrospective ale lui Bickerstaff arat'' ''n cazul anevrismelor toracice o supravie''uire de 58% la un an ''i de 19% la 5 ani. Intervalul mediu de la debutul simptomelor p''n'' la ruptur'' este de 2 ani.
Reprezint'' o patologie foarte grav'', fiind ''n prezent cea mai frecvent'' varietate topografic'' a anevrismelor arteriale, cu o predispozi''ie ''nalt'' pentru complica''ii ''n procesul de expansiune anevrismal'', ''n special spre ruptur''.
''n general este asimptomatic ''i necomplicat ''i se descoper'' ''nt''mpl''tor, la examin''rile clinice ''i paraclinice (radiologie, ultrasonografie). Simptomul alarmant al anevrismului aortei abdominale ''l reprezint'' prezen''a unei mase abdominale pulsatile, cu suflu sistolic, bine delimitat'' ''n spa''iul hipocondric st''ng sau ''n regiunea periombilical''. Abdomenul este moale, f''r'' contractur'' sau ap''rare muscular''. Prezen''a durerii abdominale sau lombare, cu iradiere inghinal'' este consecin'' a expansiunii accelerate a anevrismului ''i predictorul rupturii, impun''nd astfel indica''ii imperative pentru opera''ia de urgen''.
Radiografia abdominal'', efectuat'' ''n cazuri de urgen''e abdominale, depisteaz'' ocazional o forma''iune cavitar'', medioabdominal'' ce are pere''ii impregna''i cu s''ruri de Ca.
Ultrasonografia abdominal'', procedur'' simpl'' ''i rapid'', aduce informa''ii ''n ce prive''te stabilirea diagnosticului cu o acurate''e de p''n'' la 3mm ''n determinarea dimensiunilor anevrismului.
Doppler ''i Dupplex scanarea sunt metode foarte utile de diagnostic. Ele permit aprecierea dimensiunilor, lumenului, grosimii ''i structurii parietale ale anevrismului abdominal.
CT, CT cu reconstruc''ie tridimensional'' ''i RMN se efectueaz'' folosind substan''e de contrast introduse ''n bolus, urmat'' de reconstruc''ia digital'' a imaginii aortei abdominale. Ofer'' cele mai exacte date cu privire la localizarea, dimensiunile ''i structura anevrismului. Acurate''ea acestor metode cre''te p''n'' la 99,7% ''n cazul utiliz''rii unor tehnologii mai performante ca angio-CT, angio-RMN, tomografia spiralat'' ''i radioelectronic''.
Opera''iile reconstructive la pacien''ii cu anevrism de aort'' abdominal'' sunt de trei categorii: opera''ii de urgen'' imediat'' la pacien''ii cu ruptur'' de anevrism, opera''ii de urgen'' la pacien''ii cu anevrism simptomatic si opera''ii elective la pacien''i cu anevrism asimptomatic.
Mortalitatea postoperatorie ''n urma tratamentului chirurgical al anevrismului aortic abdominal rupt variaz'' ''n func''ie de studiu ''i este cuprins'' ''ntre limitele 40-70%. ''n ciuda progresului ob''inut ''n diagnosticul preoperator, conduita, tactica ''i tehnologiile de tratament, mortalitatea perioperatorie nu a sc''zut evident. Mortalitatea asociat'' opera''iilor elective de tratament chirurgical al anevrismului aortic abdominal asimptomatic a sc''zut considerabil, fiind ''n legatur'' cu evaluarile preoperatorii ''i postoperatorii, procentul variind ''ntre 0-5% ''n centrele specializate, pe c''nd mortalitatea opera''iilor de urgen'' ale anevrismelor aortice abdominale simptomatice necomplicate prezint'' un procent mai ''nalt, de 5-10%.
Disec''ia aortic'' acut'' reprezint'' o urgen'' medico-chirurgical'' major''. Clasic, aceasta ''ncepe prin lacerarea intimei ''i a stratului intern al mediei aortice, form''ndu-se astfel o poart'' de intrare prin care s''ngele va patrunde ''i va diseca media aorte, form''ndu-se astfel dou'' lumene, unul permeabil ''i unul fals. Faldul de disec''ie divizeaz'' lumenul aortei ''ntr-un lumen fals ''i unul adev''rat. Intima ''i partea intern'' a mediei desprins'' de peretele aortic formeaz'' faldul intimo-medial iar partea extern'' a mediei aortice formeaz'' lumenul fals ''mpreun'' cu adventicea.
Disec''ia de aort'' este o afec''iune cu o mortalitate ridicat'', de 75% la dou'' s''pt''m''ni ''n cazurile netratate. Rata mortalit''ii este crescut'' semnificativ ''n disec''iile aortei ascendente (tip A ''n clasificarea Stanford), comparativ cu disec''ia aortei descendente (tipul B Stanford).
Cazurile internate au dus la aprecierea unei inciden''e de 1/10.000, ''ns'' studiile necroptice largi deceleaza o frecven'' mult mai ridicat'', de 1/600, disec''ia de aort'' fiind considerat'' a fi factorul care a cauzat sau contribuit la deces.
Sl''birea rezisten''ei peretelui aortic poate fi determinat'' de boli genetice dob''ndite (sindromul Marfan, sindromul Ehler-Danlos ''i ectazia anuloaortic'') sau de boli c''tigate (degenerative, ateroscleroz'', boli inflamatorii, traumatice, iatrogene sau toxice).
Clasificare
Disec''iile aortice se clasific'' ''n func''ie de localizare anatomic'', extindere, dezvoltare ''n timp ''i complica''ii.
Clasificarea de Bakey
' Tipul I ' disec''ia afecteaz'' aorta ascendent'', arcul aortic ''i aorta descendent'';
poarta de intrare este localizat'' pe aorta ascendent''; reprezint'' aproxmativ 70% din totalul disec''iilor
' Tipul II ' este afectat'' doar aorta ascendent'', f''r'' extindere pe arcul aortic
' Tipul III A ' disec''ia este localizat'' doar pe aorta toracic'' descendent'', f''r'' extindere pe aorta abdominal''
' Tipul III B ' localizare la nivelul aortei descendente toracice, cu extindere pe aorta abdominal''
Clasificarea Stanford
' Tipul A ' disec''ia afecteaz'' aorta ascendent'' ''i se poate extinde la nivelul arcului aortic ''i a aortei descendente
' Tipul B ' disec''ia afecteaz'' doar aorta descendent''
Conform Ghidului Societ''ii Europene de Cardiologie
' Clasa 1 ' disec''ie aortic'' clasic'', fald intimal ''ntre lumenul fals ''i cel adev''rat
' Clasa 2 ' disrup''ia mediei cu formarea unui hematom parietal
' Clasa 3 ' disec''ie discret'' f''r'' hematom, apare doar o bombare excentric'' la locul de''ir''rii intimale
' Clasa 4 ' placa de ateroscleroz'' intimal'' este rupt'', apare ulcera''ia extins'' a pl''cii p''n'' la hematom adventicial ''i ruptur'' de aort''
' Clasa 5 ' disec''ie iatrogen'' sau posttraumatic''
Debutul este brutal, dramatic, cu dureri toracice intense ''i poate evolua rapid spre deces. Simptomul major ''l reprezint'' durerea toracic'' puternic'' ''i trebuiesc luate ''n vedere debutul, localizarea, caracterul, intensitatea, iradierea ''i modificarea ''n timp a acesteia. Caracteristic durerii din disec''ia de aort'' este debutul brusc ''i caracterul ascu''it, de o intensitate maxim'' la ''nceput. Durerea localizat'' anterior este caracteristic'' disec''iei de arc aortic sau de r''d''cin'' aortic'' ''i este asem''n''toare durerii din infarctul miocardic. Localizarea la nivelul g''tului ''i maxilarului indic'' o disec''ie de arc aortic cu extindere spre vasele mari. Durerea localizat'' interscapular tr''deaz'' disec''ia aortei descendente. Din totalul disec''iilor de aort'', aproximativ 10% evolueaz'' f''r'' durere, fiind caracteristic'' pacien''ilor cu complica''ii neurologice de tip AVC sau sincop'' ''i pacien''ilor cu sindrom Marfan.